Características clínicas, epidemiológicas y manejo terapéutico de la meningitis pediátrica en dos instituciones de Medellín, Colombia
Clinical, epidemiological characteristics and therapeutic management of pediatric meningitis in two institutions of Medellin, Colombia
Alejandra Uribe-Ocampo
1
, Sara Correa-Pérez
1
, Libia María Rodríguez-Padilla
2
, Juan Guillermo Barrientos-Gómez
2
, Juan Pablo Orozco-Forero
2
Resumen
Abstract
Introducción
La meningitis es un síndrome neurológico de etiología bacteriana o aséptica. La meningitis bacteriana (MB) es causante de alta morbilidad y mortalidad, la última alcanza 12 a 50% en países subdesarrollados a pesar del tratamiento1. Por el contrario, la meningitis aséptica (MA), frecuentemente de etiología viral, es autolimitada y se asocia con mejor pronóstico. La meningitis es más prevalente en países en vía de desarrollo y en edades extremas, presentándose frecuentemente en menores de cinco años. La sospecha clínica siempre debe estar presente, ya que el cuadro clínico se puede instaurar en menos de 24 horas hasta en un 25% de los niños y las formas de presentación fulminantes tienen mayor riesgo de mortalidad, por lo que los retrasos en la iniciación de la terapia antibiótica afectan negativamente el pronóstico2,3.
En Colombia se desconocía la magnitud del problema, debido al bajo registro en el Sistema de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA); sin embargo, este se ha fortalecido y para la semana epidemiológica 45 de 2015, se habían reportado 560 casos de MB, en 119 no se aisló microorganismo, pudiendo corresponder a los grupos de MA o meningitis indeterminada (MI). De 369 casos, 169 (45,8%) corresponden a casos probables, 200 (54,2%) a casos confirmados. MB probable y confirmadas fueron por: Neisseria meningitidis (N. meningitidis) 77 (20,9%), Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) 115 (31,2%), Haemophilus influenzae (H. influenzae) 37 (10,0%) y 140 (37,9%) por otros agentes4.
De acuerdo a las características clínicas del paciente y los resultados del análisis citoquímico, tinción Gram y el cultivo del líquido cefalorraquídeo (LCR), se permite enfocar la sospecha en una MB o MA para determinar la antibioticoterapia ideal, que debe ser de amplio espectro y capaz de entrar rápidamente en el espacio subaracnoideo. El cultivo es el Gold Standar para realizar el diagnóstico de MB, sin embargo, en el 50% de los casos no se confirma crecimiento bacteriano5, lo que enfoca el diagnóstico de MA de origen infeccioso (más frecuente los virus) o no infeccioso, sin embargo, en la mayoría de los casos (62%), la etiología es incierta (6.
El pronóstico a corto y largo plazo depende del diagnóstico precoz y oportuno, la identificación del agente causal y el tratamiento adecuado para evitar complicaciones, principalmente neurológicas, con un alto riesgo de morbilidad a largo plazo7-9. El tratamiento recomendado por diversas guías internacionales incluye cefalosporina de tercera generación, ampicilina o penicilina G que pueden usarse contra organismos susceptibles y a menudo se adiciona vancomicina al régimen empírico con las cefalosporinas10,11. El uso concomitante de esteroides en neonatos reduce el riesgo de muerte principalmente en MB por S. pneumoniae12, en niños mayores reduce la tasa de sordera y secuelas neurológicas a corto plazo, pero no se demostró disminución en la mortalidad en esta edad13. El objetivo del presente estudio fue determinar las características clínicas, epidemiológicas y el manejo terapéutico de meningitis en la primera infancia en dos centros de referencia de Medellín, 2010 - 2013.
Materiales y métodos
Diseño y población del estudio
Estudio transversal, que evaluó los pacientes pediátricos hasta los seis años de edad, con diagnóstico de meningitis, que fueron atendidos entre 2010 y 2013, en dos centros de tercer nivel de complejidad de la ciudad de Medellín. No se realizó ningún tipo de muestreo, se incluyó toda la población que cumpliera los criterios de elegibilidad del estudio.
Criterios de inclusión
Niños menores de 6 años de edad, con diagnóstico de meningitis bacteriana o aséptica14:
a) MB: cultivo en LCR positivo para microorganismo bacteriano, o sospecha si existe en LCR tinción de Gram positiva, recuento de glóbulos blancos en leucocitos (WBC) > 1000/μL con predominio de neutrófilos y concentración de glucosa en LCR < 40 mg/dL.
b) MA: Sospecha cuando se tiene WBC en LCR <500 / μL > 50% células mononucleares, proteína en LCR < 80 a 100 mg/dL, glucosa en LCR normal y tinción de Gram negativa.
Criterios de exclusión
Remisión del paciente a otra institución.
Proceso de recolección de la información
Se obtuvo a partir de la revisión de las historias clínicas y exámenes de laboratorio; se recolectaron variables sociodemográficas como sexo y edad; clínicas como antecedentes personales, antibiótico previo (3 meses antes del ingreso), signos y síntomas; parámetros hematológicos y de LCR; terapéuticas como tipo de tratamiento empírico y definitivo recibido y complicaciones a corto plazo, entre otros.
Para la clasificación del tipo de meningitis se consideró el diagnóstico de MB en quienes presentaron cultivo positivo y cambios en el citoquímico de LCR compatibles con infección bacteriana. MA como cambios en el citoquímico de LCR compatibles con inflamación meníngea no bacteriana sin aislamientos en los cultivos. MI o parcialmente tratada en quienes usaron antibiótico previo a la punción lumbar, con características en LCR de infección bacteriana, sin aislamiento en cultivos5,15,16.
Debido a las diferencias en la etiología y el tratamiento según la edad de los pacientes, estos se clasificaron en dos subgrupos: 1) menores e iguales a dos meses y 2) mayores de esta edad. Esta división facilitó el análisis de los episodios de meningitis en los pacientes puesto que una de las instituciones tiene una población de referencia que en su mayoría son neonatos y la otra atiende niños de todas las edades, pero principalmente mayores de 2 meses.
Plan de análisis
Las variables cualitativas se describieron con frecuencias absolutas y relativas y las cuantitativas, como la edad, se expresó en mediana y rango intercuartílico (RIQ) dada la distribución heterogénea de los datos, según un resultado p<0,0001 en la prueba de normalidad Kolgomorov-Smirnov. Para explorar si existían o no algunas diferencias en las características (antecedentes personales y manifestaciones clínicas) de los pacientes según el grupo de edad, se utilizó la prueba Chi cuadrado o Fisher cuando fue necesario (frecuencias esperadas inferiores a cinco). Los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el programa SPSS versión 22.0.
Consideraciones éticas
Esta investigación fue clasificada como un estudio sin riesgo según Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, fue evaluada y aprobada por el Comité de Ética de las Instituciones participantes. Se analizó según los principios de beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía. La información fue obtenida directamente de historias clínicas respetando la confidencialidad de los datos personales de los pacientes17.
Resultados
Características sociodemográficas y clínicas
En las dos instituciones durante el período de estudio, se atendieron 74 pacientes pediátricos relacionados con el diagnóstico de meningitis, de estos 56 fueron seleccionados según los criterios de elegibilidad. De los cuales, 33 (58,9%) pacientes eran del sexo masculino, la mediana de edad fue 4,1 meses (RIQ 0,6 - 11,7). La MB fue la más frecuente en 26 (46,4%), seguida de la MA en 20 (35,7%) y la indeterminada en 10 (17,9%) niños.
Veinte (35,7%) pacientes fueron menores e iguales a dos meses, y 36 (64,3%) mayores de dos meses. La mayoría de pacientes menores, 12 (60%), fueron atendidos en una de las instituciones, mientras que en la otra hubo mayor atención de pacientes mayores de dos meses, 31 (86,1%). La frecuencia del tipo de meningitis según los grupos de edad, se muestran en la Figura 1.
Figura 1. Tipos de meningitis por grupos de edad
La prematuridad y el bajo peso al nacer, fueron los antecedentes más frecuentes en el grupo de menores e iguales a dos meses comparados con los mayores de esta edad (p<0,0001 y p=0,007, respectivamente). Por el contrario, en el grupo de mayores de dos meses, las infecciones respiratorias altas fueron las más frecuentes (p=0,01). En cuanto al uso de antibióticos previos, no hubo diferencias entre los grupos (≤ 2 meses: 35% vs. > 2 meses: 41,2%, p=0,773). (Tabla 1). Ningún paciente tuvo inmunodeficiencias.
Tabla 1. Antecedentes personales según grupos de edad
| Antecedentes | ≤ 2 meses | > 2 meses | Diferencia proporciones (IC95%) | Valor p¶ |
|---|
| n/N (%) | n/N (%) |
|---|
| Patológicos | | | | |
| Prematuridad | 11/20 (55,0) | 4/36 (11,1) | 44 (16; 72) | <0,0001 |
| Bajo peso al nacer | 7/20 (35,0) | 2/36 (5,6) | 29,4 (3,4;55) | 0,007‡ |
| Malformaciones Congénitas* | 3/20 (15,0) | 5/36 (13,9) | 1,1 (-22,1;24,3) | 1,0 |
| Cardiopatía | 4/20 (20,0) | 2/36 (5,6) | 14,4(-8,5;37,4) | 0,172‡ |
| Infección respiratoria alta reciente | 1/20 (5,0) | 13/36 (36,1) | -31,1(-39,6; 17,4) | 0,010 |
| Quirúrgicos | | | | |
| Cirugía del SNC | 1/20 (5,0) | 9/36 (25,0) | -20 (-41,0;1,0) | 0,078‡ |
| Contacto Respiratorio | 3/19 (15,8) | 6/27 (22,2) | -6,4 (-33,6;20,7) | 0,588 |
| Uso de antibiótico previo | 7/20 (35,0) | 14/36 (41,2) | -6,2 (-36,8;24,5) | 0,773 |
| Tiempo de uso de antibiótico previo Menos de una semana | 5/7 (71,4) | 9/13† (69,2) | 2,2 (-50,6; 68,2) | 1,0‡ |
| *Arnold Chiari, Mielomeningocele, Hidrocefalia, Otras. |
| † En un paciente no hubo disponibilidad del tiempo de uso de antibiótico previo. |
| ‡Prueba Fisher |
| ¶ Prueba Chi cuadrado |
Según el antibiograma, de los 23 hemocultivos positivos, las cepas bacterianas que mostraron mayor resistencia fueron E. coli, resistentes a ampicilina/sulbactam, gentamicina, y trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX). En los hemocultivos, los microorganismos que no presentaron resistencia a ningún antibiótico fueron: H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, S. galloliticus, E. faecalis y S. capitis. En los 22 cultivos de LCR, S. epidermidis fue el microorganismo que presentó mayor resistencia, siendo resistente a eritromicina, oxacilina, clindamicina, TMP/SMX, rifampicina y a tetraciclinas (Tabla 3). No se identificaron patrones de resistencia como BLEES, AmpC o resistencia a la vancomicina, pero en S. epidermidis se observó resistencia a oxacilina.
Tratamiento
De los 56 pacientes, 53 (94,6%) recibieron tratamiento con algún antimicrobiano o antiviral. Los antibióticos más usados fueron cefalosporinas de tercera y cuarta generación, principalmente ceftriaxona y cefepime, siendo utilizadas de manera empírica en 13 (65%) menores de 2 meses y 28 (77,8%) mayores. En ambos grupos, 18 (90%) y 27 (81,8%) niños respectivamente, requirieron ajuste de terapia (Tabla 4). Como complemento al tratamiento, 25 (44,6%) pacientes recibieron dexametasona; 5 (25%) en menores de dos meses y 20 (55,6%) en mayores.
Dos pacientes murieron durante el tratamiento, los dos casos fueron en menores de 2 meses, correspondientes a un 3,6% de la población total. Estos dos pacientes tuvieron una rápida evolución del cuadro clínico; en uno de ellos no se le identificó ningún microorganismo y al otro paciente se le aisló E. cloacae.
Las complicaciones a corto plazo se presentaron en 6 (10,7%) pacientes; de estos, cinco casos fueron en el grupo de mayores de 2 meses (empiema en dos pacientes; choque séptico, infarto occipital con transformación hemorrágica y retraso del neurodesarrollo, cada una en un paciente). Sólo un paciente menor de 2 meses presentó coagulación intravascular diseminada.
Discusión
La meningitis causa alta morbilidad y mortalidad en países en vía de desarrollo, situándose en una de las 10 principales causas de muerte por enfermedades infecciosas en el mundo, después de las infecciones respiratorias y la enfermedad diarreica, como lo menciona el estudio de Souza et al.18; por lo tanto, requiere un diagnóstico y tratamiento oportuno, para evitar complicaciones. A nivel mundial, se reporta una mayor frecuencia de la meningitis en menores de cinco años, por lo que, se decidió caracterizar dicho rango de edad en este estudio, agrupándose en menores y mayores a dos meses; para una mejor diferenciación de la clínica, microbiología y tratamiento. La mayoría de pacientes son menores a un año y de sexo masculino, similar a estudios como Silvestre et al., y Flórez et al.19,20.
La MB fue el tipo más frecuente, acorde con lo sugerido por Antoniuk et al.16, principalmente en menores de un año en países en vía de desarrollo, por su mayor susceptibilidad a infecciones bacterianas graves21. Sin embargo, en la población preescolar se presenta más la MA, principalmente por virus, ya que la frecuencia de los principales microorganismos causantes de meningitis en este rango de edad han disminuido por la cobertura en la vacunación16,22.
Aproximadamente la mitad de los pacientes requirieron uso de antibióticos previo al episodio de meningitis, lo cual puede aumentar la resistencia a los antibióticos y la negativización de los cultivos. Adicionalmente, las dificultades en las técnicas de laboratorio, también limita un adecuado diagnóstico, identificación del microorganismo y la elección de la terapia 2,22,23.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son fiebre, irritabilidad y vómito; otras según Lewis et al., son hipotonía e hipoactividad24. Estas características clínicas se consideran inespecíficas del cuadro de meningitis, especialmente en menores de 18 meses, que representaban la mayoría de la población de estudio. En contraste al estudio de Theodoridou et al.25, en pacientes con mediana de dos años de edad, donde la mayoría presentaron fiebre y signos meníngeos, por lo que presentaban la clínica típica de este síndrome. Es claro que hay que tener alto índice de sospecha para diagnosticar la meningitis, debido a que los signos y síntomas dependen de la edad, la duración de la enfermedad y la respuesta a la infección26.
Los microorganismos aislados en el LCR con mayor frecuencia fueron E. coli y S. epidermidis, siendo comunes en la población menor a un año, acorde con el estudio de Kim et al.26; aunque S. epidermidis comúnmente no es un microorganismo causante de meningitis, se presentó en los pacientes que tenían algún factor de riesgo como cirugía en el sistema nervioso o estaban hospitalizados previo al episodio, hecho que explica este hallazgo. En varios cultivos de LCR en menores de dos meses, se aisló H. influenzae coincidiendo con la edad en que aún los pacientes no han recibido vacuna para éste. En contraste con la meningitis en la edad preescolar, los más frecuentes son S. pneumoniae y N. meningitidis y en menor medida el H. influenzae, por el impacto del programa ampliado de inmunización27,28. Adicional al cultivo de LCR, el hemocultivo se realizó en la mayoría de la población, lo cual permitió identificar con mayor probabilidad al microorganismo en su fase de diseminación hematógena previa a la invasión meníngea; como se reporta en otros estudios como el de Ciapponi et al., existe un alto porcentaje de bacteriemia en niños con MB especialmente menores de 5 años29,30.
Los antibióticos más usados fueron cefalosporinas de tercera y cuarta generación, seguidos por el glucopéptido vancomicina, tanto de manera empírica como manejo definitivo acorde con las recomendaciones de las guías de IDSA (Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América)10 y en estudios como Ouchenir et al.31, estos autores consideran usar carbapenems o ampicilina en la MB cuando el patógeno es desconocido y la tinción de Gram es negativa o muestra un organismo Gram negativo. Saraiva et al.32, de acuerdo a la etiología en la MA sugieren uso de terapia antiviral, como se describe en el 13,9% de la población de éste estudio. Se recomienda iniciar con un tratamiento combinado para cubrir los principales microorganismos dependiendo de la edad, la etiología local, y la resistencia a antibióticos25,33.
En nuestro estudio, la dexametasona fue utilizada en menos de la mitad de los pacientes; según estudio de Browder et al., los esteroides son menos eficaces en países en desarrollo, donde hay gran prevalencia de malnutrición que genera mayores efectos adversos, la falta de administración temprana de medicamentos, y por el diagnóstico tardío33. Cabe resaltar que los mayores de dos meses fueron quienes recibieron en mayor proporción la terapia con esteroides, pues en los pacientes menores de 2 meses no existe evidencia clara de disminución de secuelas neurológicas26.
Las complicaciones agudas se presentaron en el 10,7% de pacientes, en contraste con el estudio de Flórez et al, que se presentaron en el 43%, las cuales fueron empiema cerebral, choque séptico e infarto cerebral; además de estas, se reportan en la literatura otras complicaciones neurológicas como convulsiones, hidrocefalia, colecciones cerebrales, déficit focal, pudiendo ocurrir entre 3,3% y 30% en pacientes con MB, las cuales se presentan principalmente en pacientes de menor edad25,34,35.
La letalidad de meningitis, en el estudio fue 3,6%, similar a la de Lewis et al. (3,8%) en Perú y en contraste con los estudios de Ouchenir en Canadá 14%31 y Dueguer et al. en Guatemala cuya tasa fue de 27,6%36; la baja mortalidad presentada en el presente estudio posiblemente se deba al alto nivel de complejidad de las instituciones, al oportuno diagnóstico y al inicio temprano del tratamiento.
En cuanto a las limitaciones inherentes a la investigación retrospectiva, las fuentes y los procedimientos de recolección de la información, hubo datos faltantes, como el registro de vacunación, esto tiene gran importancia al ser enfermedades infecciosas potencialmente prevenibles.
Se realizó el diagnóstico etiológico de la MA en dos casos, uno de ellos fue citomegalovirus y el otro caso fue enterovirus; en estudios como el de Saraiva et al., se observa un mayor uso de las pruebas moleculares32, que permitió identificar el agente etiológico de la MA en el 29,7% de sus casos, algo similar a los estudios de Dueguer et al.36 y Conca et al.37.
A pesar de que en ambas instituciones existía disponibilidad para realizar estudios moleculares, se observa que estas pruebas no se realizaron en la mayoría de los pacientes con sospecha de etiología viral; en vez de esto, a quienes no tuvieron aislamiento bacteriano se les realizó un manejo sindromático, dada la eficacia de las pruebas moleculares, es necesario aprovechar esta tecnología puesto que beneficia al paciente facilitando el diagnostico etiológico, repercutiendo en la clínica y en decisiones terapéuticas; así mismo, disminuye el uso de antibióticos y días de hospitalización y genera mayores beneficios en costo-efectividad37.
En las instituciones hubo variabilidad en el grupo de antibióticos preseleccionados para realizar el antibiograma; para permitir mayor direccionamiento en las acciones y elección de terapia más oportuna, se deberían actualizar los protocolos para el estudio del antibiograma en cada una de las instituciones. Otra limitante, es el tamaño reducido de la muestra, lo cual afecta la precisión de los resultados, que se evidencia por intervalos de confianza amplios en las diferencias encontradas entre los grupos de población evaluados.
Este estudió permite conocer acerca de la epidemiología local teniendo como referencia dos centros de alto nivel de complejidad; las características clínicas y los microorganismos más frecuentes en éstas instituciones, así como el perfil de resistencia antimicrobiana, que aunque pueden tener diferencias con la etiología en otros niveles de atención, permiten aproximarse al manejo de la meningitis en pacientes pediátricos y sugerir alternativas de acuerdo a la disponibilidad de medicamentos en los diferentes centros de atención. Futuras investigaciones pueden enfocarse en el pronóstico a largo plazo de acuerdo con el tratamiento y diagnóstico realizado en las instituciones de salud, relacionando así mismo la vacunación con el cambio en la epidemiología local.
