Introducción
De acuerdo con numerosos estudios, los servicios de urgencias presentan una elevada y creciente demanda por parte de los usuarios, en muchas ocasiones, debido a motivos que no son pertinentes para ser atendidos en ellos. Esto ha conllevado a que los servicios de urgencias cada vez jueguen un papel más relevante en los sistemas de salud a nivel mundial por factores asociados a: las condiciones de oferta de los mismos, las características de quienes los demandan, y a las condiciones de organización de los sistemas de salud de los que hacen parte1-3.
Dentro de los factores asociados a la oferta se destacan: el empleo de recursos técnico diagnósticos costosos, el compromiso de talento humano especializado y la destinación de áreas e infraestructuras físicas, así como la localización geoespacial que facilite el acceso de los usuarios. En cuanto a las características de la demanda son relevantes los siguientes: demográficos, geográficos, ambientales, administrativos, económicos, sociales y culturales. Por último, en relación con la organización de los sistemas de salud, se resalta la forma en que el modelo de atención primaria afecta el nivel de demanda de los servicios de urgencias1,4.
La combinación de los factores anteriormente relacionados, junto con las características y condiciones de organización de los servicios de urgencias particulares de cada Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) han derivado en problemas tales como: primero, aglomeración y prolongación en los tiempos de espera que pueden ocasionar mala atención a los usuarios; segundo, frustración del personal de salud causada por la saturación excesiva de los servicios de urgencias, la cual además puede derivar en que se produzcan errores y omisiones graves en el proceso de atención; y finalmente, el incremento en el costo de atención a causa del compromiso del talento humano y de recursos tecnológicos altamente especializados para la atención de patologías solucionables en otros servicios menos costosos como los de consulta externa1,5-7.
En Colombia, el Triaje es la metodología más común para determinar si el paciente puede ser considerado “realmente urgente” Esta metodología clasifica los enfermos que demandan atención en el servicio de urgencia teniendo en cuenta criterios de gravedad clínica con el fin de diferenciar entre aquellos que requieren atención inmediata de quienes no la requieren, logrando así, un uso más eficiente de los recursos del servicio de urgencias8-10. El Triaje tiene como objetivos: identificar de forma rápida los pacientes con alteraciones en su estado de salud que pueden poner en riesgo su vida; disminuir la congestión en las salas de espera de urgencias; proveer información al paciente y a su familia sobre los tiempos de espera y; establecer orden en el desarrollo del trabajo en el servicio8,11-13.
Si bien el Triaje desarrollado en Francia es la metodología más difundida para la clasificación del riesgo en urgencias, existen otras menos empleadas, como el Sistema de Clasificación de Manchester (Manchester Triage System), creado en Inglaterra en 1994 y, que ha sido incorporado en los sistemas de salud de países como Brasil, Portugal e Inglaterra14-16.
El Triaje diferencia los niveles de prioridad asignando colores de los que se deriva un tiempo estimado de espera para recibir la atención médica; así: Rojo, emergencia (inmediata atención); naranja, muy urgente (atención igual o menor a diez minutos); urgente, amarillo (tiempo máximo de atención igual o inferior a sesenta minutos); azul, condiciones estándar (periodo de espera igual o inferior a ciento veinte minutos) y; verde, no urgente (tiempo de espera igual o inferior a doscientos cuarenta minutos). El sistema sugiere que el personal de enfermería debe ser el responsable de adelantar este proceso de clasificación; esta debe ser iniciada dentro de los diez primeros minutos posteriores al arribo del paciente al servicio de urgencias y se realiza mediante la selección de un diagrama de flujo específico (dentro de un total de 55 posibles) para cada paciente, gracias a la aplicación de un grupo de preguntas que discriminan los factores de riesgo que presenta9,12.
En Colombia el acceso a los servicios de salud incluido el de urgencia se garantiza por medio del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) el cual cubre la población del país mediante tres regímenes, a saber: Contributivo, Subsidiado y Especiales17.
En lo referente al contributivo, se afilian los trabajadores formalmente empleados, los pensionados y los trabajadores independientes, quienes se denominan cotizantes y los cuales tienen derecho a incluir a los miembros de su grupo familiar, a quienes se les denomina beneficiarios. Al régimen Subsidiado se afilian los grupos familiares de personas de bajo estrato socioeconómico usualmente en el mercado laboral informal con una reducida o nula capacidad de pago. Finalmente, a los regímenes especiales pertenecen las Fuerzas Militares y de Policía; los educadores públicos de nivel formación básica y media y; los trabajadores de la Empresa Colombiana de Petróleos (ECOPETROL)17.
Los afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado eligen de manera libre la Entidad Prestadora de Salud (EPS) de su predilección, la cual debe garantizar su atención mediante una red de Clínicas y Hospitales, las cuales se denominan IPS. Los regímenes especiales, cuentan con autonomía para brindar los servicios de salud a sus afiliados17,18. Si bien para el año 2016 el SGSSS en Colombia logra en 94% de población cubierta19, por regímenes, al momento de realizar esta investigación, la población afiliada al SGSSS en 2013, a nivel nacional se distribuía así: contributivo 20.150.266 afiliados (46,6%); subsidiado 22.669.543 (52,5%); y exceptuados (Magisterio, Ecopetrol, Fuerzas Militares y Policiales) 387.664 personas (0,9%). En Bogotá, para el mismo año, la población afiliada al SGSSS se distribuía de la siguiente manera: contributivo 5.592.369 afiliados (81,1%); subsidiado 1.267.841 (18,4%); y exceptuados 35.578 personas (0,5%)20.
Para el año 2011 en las EPS del régimen contributivo se atendieron 7.881.271 urgencias, de las cuales el 50% se atendieron en la ciudad de Bogotá. Los primeros diagnósticos en población adulta fueron dolor abdominal y pélvico 8%, seguido de infección intestinal aguda 7%, infección respiratoria aguda 6%, cefalea 5% y dorsopatías con 3%21, mientras que para el año 2014, los primeros diagnósticos en las atenciones de urgencias para población adulta del régimen contributivo en Colombia fueron enfermedades del sistema respiratorio, ciertas enfermedades infecciosas y traumatismos22.
En Colombia, la literatura sobre este tema es escasa y la existente está enfocada a análisis de morbilidad sentida, acceso al servicio, morbilidad de consulta de urgencias y demanda inadecuada del servicio2,6,11,23,24. Por ende, investigaciones encaminadas a ayudar a comprender estos problemas, aportan elementos que facilitan la toma de decisiones tanto a nivel micro como macro de las organizaciones que conforman los sistemas de salud.
La mayor proporción de afiliados del régimen contributivo en Bogotá en relación con la observada en el país, explicó la decisión de que la investigación se centrara en el análisis de los datos del Triaje realizado en los servicios de urgencia a afiliados a dicho régimen en la ciudad de Bogotá. De esta forma, se planteó como objetivo general: describir las características de los afiliados al régimen contributivo que usan los servicios de urgencias en tres instituciones hospitalarias de nivel III de complejidad en la ciudad de Bogotá D.C., así como las impresiones diagnósticas y la distribución cronológica de la demanda, de acuerdo con los datos obtenidos al momento de ellos ser clasificados en el Triaje.
Materiales y métodos
Estudio de corte transversal, en el cual se realizó un análisis, con base en información comprendida en el lapso entre 1 de octubre de 2012 a 31 de marzo de 2013 (la decisión de cubrir este período de tiempo se debió al requerimiento establecido por los financiadores de la investigación), proveniente de tres IPS de tercer nivel de complejidad, localizadas en la ciudad de Bogotá D.C., que cumplieron con los siguientes criterios de selección: ser de naturaleza privada; atender población afiliada al régimen contributivo; que por su ubicación geográfica facilitaran el acceso a los usuarios desde diversos puntos cardinales de la ciudad (una en zona centro oriente de la ciudad, otra en la zona sur occidente y la tercera en la zona noroccidental); que se comprometieran a enviar los Registros de Triaje (RT) de su servicio de urgencias correspondientes al período de tiempo definido y que fueran afiliadas a la Cámara Sectorial de Salud de la Asociación Nacional de Industriales (ANDI)25.
Subsecuentemente, se recibieron los RT solicitados a las IPS, los cuales contenían las siguientes variables:
Tipo de afiliación del paciente atendido: cotizante o beneficiario.
Fecha y hora de atención: de acuerdo con el huso horario utilizado en Colombia. Para facilidad de los análisis, se agruparon los horarios de atención en segmentos del día de acuerdo con la siguiente división: madrugada, desde las cero horas hasta las seis horas del día; mañana, a partir de las seis horas, hasta las doce horas del día; tarde, desde las doce horas hasta las dieciocho horas del día y; noche, a partir de las dieciocho horas, hasta las veinticuatro horas del día.
Sexo: masculino o femenino.
Grupo de edad del paciente: de acuerdo a los utilizados en el SGSSS al momento del estudio26;
Diagnóstico presuntivo al momento de realizar el Triaje: utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-X) definida por la OMS, agrupada en listas especiales de 298 causas con el propósito de facilitar los análisis27.
Clasificación del Triaje: de acuerdo a la clasificación de cuatro categorías propuesta por la cámara de salud de la ANDI, aceptada y utilizada en Colombia al momento de realizar esta investigación28,29.
Con el objeto de garantizar que: la información estuviera completa, y que los RT no estuvieran repetidos en cuanto que un mismo usuario apareciese más de una vez en idéntica fecha y hora, fueron sometidos a filtros de calidad consistentes en: revisar que el registro en la base de datos contenga la información requerida por las variables solicitadas, que no hubiera duplicidad en estos, verificar que los formatos de la base de datos estuvieran de acuerdo a la información solicitada, por ejemplo que la fechas y los códigos del CIE-X estuvieran adecuadamente digitados, de tal forma que se pudiera relacionar esta información con la de la base de datos de códigos de CIE.
De acuerdo con lo reportado por las tres IPS, fueron recibidos 214.945 registros, de los cuales superaron el filtro de calidad 183.908, que correspondieron al 88% del total inicial. Los registros utilizados por IPS se distribuyeron así: la IPS1 aportó el 33,2%, la IPS2 el 46,8% y la IPS3 el 20%.
El análisis estuvo integrado por dos componentes: el primero de tipo estadístico descriptivo y el segundo, de tipo analítico bivariado. El análisis estadístico descriptivo consistió en calcular proporciones y frecuencias relativas agrupadas en: característica de los usuarios, impresiones diagnósticas y distribución cronológica de la demanda; con el propósito de identificar patrones de uso del servicio de urgencias.
El analítico bivariado buscó establecer a priori la hipótesis de que existe relación de asociación entre la Clasificación del Triaje y las siguientes variables categóricas:
Condición de afiliación.
Segmento del día.
Día de la semana y segmento del día.
Segmento del día y condición de afiliación.
Edad y segmento del día.
Las hipótesis se plantearon de la siguiente manera:
Teniendo en cuenta lo expuesto por Bewick et al., en su artículo sobre los test de asociación para variables cualitativas, la prueba seleccionada para establecer relaciones entre las variables categóricas fue la de Chi cuadrado, debido a que se estaba frente a un problema de comparación entre grupos independientes (clasificación por Triaje, grupos de edad, segmento del día en el que fue atendido, día de la semana en el que se requirió la atención) y variables categóricas30. El análisis de datos se realizó utilizando el software SPSSS versión 20® y Excel 2013®.
Consideraciones éticas
El presente estudio tuvo en cuenta las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud en Colombia contenidas en la Resolución 8430 de octubre 4 de 1993 y los principios éticos contemplados en la Declaración de Helsinki31,32.
El estudio contó con la aprobación del Comité Ética y Bioética de las IPS participantes y del comité de Ética de la Universidad Jorge Tadeo Lozano según Acta número 15 del 2 de Mayo de 2013. Se excluyó una cuarta IPS cuyo comité de ética no aprobó el suministro de la información requerida. En adición, para el caso de los RT de los usuarios, se omitió el campo de los nombres y el número de identificación se remplazó con un código de localización que permitió identificar el registro de manera anónima. Con el propósito de preservar la confidencialidad de las instituciones participantes, les fue asignado un código aleatorio a cada una de ellas para no emplear su nombre.
Resultados
A continuación, se presentan los resultados en dos acápites, el primero que da cuenta del análisis estadístico descriptivo y el segundo, que presenta los derivados del análisis bivariado.
Análisis estadístico descriptivo
Los resultados del análisis descriptivo muestran que el 54% de los registros correspondieron a usuarios de sexo femenino. Por grupo de edad, según grupos del SGSSSS, predominó el grupo de 15 a 44 años con el 57% de los registros, en segundo lugar, el grupo de 45 a 59 años con un 12% de los registros y en tercer lugar el grupo de edad de 1 a 4 años con un 10%. Los adultos mayores y las personas entre cinco a 14 años representaron respectivamente cada uno el 9% de los registros. Con respecto a la condición de afiliación al régimen contributivo del SGSSS, predominaron los cotizantes, seguidos por los beneficiarios y registros sin condición de afiliación (Figura 1).
Figura 1. Participación por grupo y total según condición de afiliación de registros de Triaje de urgencias de tres IPS de Bogotá D. C. (1 de octubre 2012 - 31 de marzo 2013)
Por clasificación el mayor porcentaje de pacientes se concentró en el Triaje 2 con el 64,3%, seguido del Triaje 3 con 26,8%, mientras que el Triaje 4 participó con el 8.3% y el Triaje 1 participó con el 0.6%. Al analizar el uso por condición de afiliación al sistema, se observa que a medida que incrementa la clasificación del Triaje aumenta la participación de cotizantes en relación con los beneficiarios (Figura 1).
Se encontró que el día lunes fue el que tuvo mayor participación de registros de atención mientras que el día domingo tuvo la menor (Figura 2).
Figura 2. Distribución por día de la semana de registros de Triaje en urgencias de tres IPS de Bogotá DC
En relación con el segmento del día y la distribución de la atención, la mañana concentró el 36% de los registros, la tarde el 34%, la noche el 23% y la madrugada el 7%. La mayor parte de los usuarios hicieron uso del servicio de urgencias entre las 7 de la mañana y las 8 de la noche con un pico en cuanto a la frecuencia del uso entre las 9 y 11 de la mañana (Figura 3).
Figura 3. Distribución según hora del día de registros de Triaje en urgencias de tres IPS de Bogotá D. C.
En la primera impresión diagnóstica se halló que para el Triaje I y II fue otros traumatismos, mientras que para el Triaje III y IV fue diarrea y gastroenteritis (Tabla 1).
Tabla 1. Cinco primeros grupos de diagnóstico según clasificación de Triaje en urgencias en tres IPS de Bogotá D.C. (1 de octubre de 2012 - 31 de marzo de 2013)
Análisis bivariado
Con respecto a la prueba de independencia de las variables, al realizar el test de Chi cuadrado (Χ 2 ), se encontraron los siguientes resultados: existe dependencia entre condición de afiliación y el nivel de Triaje asignado Χ 2 =4884,774 p<0,001. Hay una asociación entre la clasificación del Triaje asignada y el segmento del día en el que se asiste al servicio de urgencias Χ 2 =4884,774 p<0,001. De igual forma hay una dependencia entre la clasificación del Triaje asignado, el día de la semana y segmento del día Χ 2 =427,8 p<0,001. También se encuentra que hay una dependencia estadísticamente significativa respecto al segmento del día y condición de afiliación al SGSS Χ 2 =4884,774 p<0,001. Finalmente se encuentra una asociación estadísticamente significativa entre la clasificación del Triaje, edad de la persona que consulta y segmento del día al que busca el servicio de urgencias Χ 2 =20439,314 p<0,001.
Discusión y conclusiones
El estudio evidencia que la mayor parte de los usuarios de los servicios de urgencias de las IPS incluidas, lo hicieron por condiciones que efectivamente se consideran urgentes de acuerdo a la clasificación empleada. Este hallazgo es consistente con lo reportado en la revisión adelantada por Oterino et al.33, pero a su vez, es contrario a lo reportado en Cuba por Díaz y Guinart34 y Pereda et al.35, en los que la proporción de casos urgentes es similar a la de casos no urgentes; y en el contexto local, con el resultado obtenido en Medellín en 2007, donde fue mayor la cantidad de consultas consideradas no urgentes23. Esto puede ser debido a criterios subjetivos tales como empatía entre quien clasifica y el paciente, el lenguaje en que se expresan los síntomas por parte del paciente, estados de ánimo de quien clasifica, el nivel de entrenamiento, entre otros; o también por el nivel de complejidad de las urgencias de las IPS estudiadas. En éste punto es importante acotar que dado el relativo reciente diseño del Sistema de Clasificación de Manchester, hasta ahora está siendo evaluado en cuanto a su precisión, en cómo afecta la evolución de los pacientes y el tiempo demandado para su aplicación; dependiendo de los resultados, este sistema de clasificación podría llegar a convertirse en una opción alternativa a la forma tradicional de clasificación del Triaje de origen francés16.
La literatura presenta divergencias en cuanto al uso predominante del servicio de urgencias por parte del sexo femenino, algunos autores encontraron relación estadísticamente significativa entre el sexo femenino y el mayor uso de los servicios de urgencias24,34; otros encontraron esta misma relación sin establecer significancia estadística33) y; por el contrario otras investigaciones presentan un mayor uso de los servicios de urgencias por parte del sexo masculino36,37. Este resultado deberá ser analizado en futuros estudios, con el fin de identificar si se origina en condiciones culturales, al rol de las mujeres como trabajadores y responsables del hogar o por condiciones del sistema de salud.
Dentro de la revisión bibliográfica realizada, no se encontró algún estudio que analizara las dinámicas de uso entre quienes son trabajadores y quienes son los demás integrantes de su grupo familiar. El hecho de que la mayoría de los usuarios del servicio de urgencias sean cotizantes y que esta relación sea inversamente proporcional a la gravedad del paciente según clasificación del Triaje, puede indicar como lo expresan Tudela y Mòdol37 a “la existencia de factores sociales extrínsecos a la prestación del servicio de urgencias”, en el caso de estudio, aplicable a la dinámica entre la condición de afiliación al sistema de salud y el uso inadecuado del servicio de urgencias.
El hallazgo de que los principales usuarios de los servicios de urgencias son adultos jóvenes; discrepa un estudio de Bogotá en 2007 realizado por Paredes et al.24; en el que se informa que son las poblaciones en los extremos de la vida (niños y adultos mayores), quienes más usan los servicios de urgencias, hallazgo que es ratificado en la literatura internacional11,15,16,33,34,36. Esta discrepancia debería analizarse más a fondo para determinar si se debe a la existencia de incentivos ocultos, de orden social, económico o de condiciones del sistema de salud, para motivar el uso de los servicios de urgencias por parte de la población adulta joven y trabajadora.
El estudio estableció que es el día lunes es en el que los usuarios más asisten a los servicios de urgencias, reafirmando lo encontrado en Cuba por Díaz y Guinart34 en su estudio del año 2007 y concordando con los hallazgos publicados por Paredes et al.24 en Bogotá hace un lustro atrás; sin embargo, el estudio de Oterino et al., realizado en España no reporta significancia estadística con el mayor uso en dicho día33 y por el contrario, Carbonell et al., determinaron un mayor uso los días martes o miércoles36. Los datos hallados en esta investigación, así como los reportados en la literatura, permiten inferir que en los días del fin de semana se hace menor uso de los servicios de urgencias; esto deberá estudiarse para establecer si está o no asociado a factores culturales que inducen a aplazar la asistencia al servicio para los días hábiles de la semana24,33,37. Con respecto a los resultados del análisis descriptivo es importante resaltar cómo la mayoría de las consultas se producen el lunes, día que comienza la semana laboral por lo que hay que tener en cuenta esto como una referencia para realizar actividades de intervención orientadas a disminuir la congestión de urgencia ese día de la semana.
Respecto a las características del uso de los servicios a lo largo del día, se encontró que la mayor demanda se da en el rango comprendido entre las 7:00 am y las 8:00 pm, con un pico máximo ubicado entre las 9:00 am y las 11:00 am. La literatura reporta hallazgos similares, con pequeñas divergencias en cuanto al momento de inicio y final reportados por Díaz y Guinart34, o sobre el periodo de mayor demanda del servicio durante el día, según el estudio realizado en Bogotá por Paredes et al.24. Este comportamiento debe estudiarse para identificar los factores de orden social, económico o de los servicios de salud que lo pueden originar.
Las causas de asistencia varían de acuerdo con el nivel del Triaje en el que fue clasificado el usuario. Se observa una preponderancia del trauma en los Triaje I y II, mientras que la diarrea es la principal causa de asistencia en los Triaje III y IV; esto resulta coincidente con lo hallado en investigaciones adelantadas en Colombia como el estudio realizado por Paredes et al.24; pero, al comparar estos resultados con la literatura internacional, se encuentra que para las causas no urgentes (Triaje III y IV), los hallazgos son coincidentes; sin embargo, para las causas urgentes (Triaje I y II), los hallazgos no son coincidentes con la mayoría de lo reportado en la literatura internacional sobre este tema3,16,33; exceptuando lo reportado por Lee et al.38, quienes encontraron que el trauma es una de las principales causas de asistencia a urgencias en Hong Kong.
Ahora bien, el hecho de que el trauma sea la principal causa de clasificación en Triaje I y II, tanto en el presente estudio como en el realizado en Bogotá por Paredes et al.24, se sugiere sea objeto de investigaciones posteriores que identifiquen si este patrón es propio solo de Bogotá o también del país y, que también, puedan establecer si el origen corresponde a accidentalidad vial, laboral, violencia o a la combinación de estos factores.
Por su parte, el análisis de los resultados de los cruces de variables mediante tablas de contingencia muestra asociaciones con significancia estadística entre la condición de afiliación-nivel del Triaje, entre hora-clasificación del Triaje, Triaje-día-segmento del día, condición de afiliación-día-clasificación del Triaje, clasificación del Triaje-edad-segmento del día. La existencia de estas asociaciones hace sospechar de la posible presencia de factores sociales externos a los servicios de urgencias de tipo social y cultural, que pueden estimular la conducta de asistir por parte de los individuos en días laborales y en horas hábiles a los servicios de urgencias por parte de trabajadores, mujeres y adultos jóvenes11. Se puede concluir que, con base en los datos recolectados para esta investigación, el uso de los servicios de urgencias está influenciado por la relación entre las características: demográficas, de condición de afiliación al sistema de salud y los patrones de uso del servicio de urgencias. Por tanto, se recomienda a los responsables de la gestión de estos servicios que contemplen este tipo de variables dentro de la planeación de los mismos.
Este estudio aporta otras variables al análisis de la problemática de los servicios de urgencias en cuanto a las dificultades de la correcta clasificación de los pacientes de acuerdo al Triaje como lo relaciona el estudio de Palma et al., en 2014 realizado en Italia39. De igual forma en cuanto a la oportunidad de la prestación del servicio realizado por Hosseininejad et al., en Irán40 que centran su análisis en la atención de urgencias, mientras que el presente análisis se centra en un momento previo como es la clasificación de Triaje que resulta fundamental para permitir una atención oportuna.
Limitaciones
El hecho de que el estudio abarcó el análisis de un período de tiempo corto y en tres IPS de la ciudad de Bogotá, limita el alcance de los hallazgos y de las conclusiones, las cuales deberán ser corroboradas o refutadas mediante un análisis más amplio en tiempo y en IPS participantes.
Recomendaciones
De acuerdo a los resultados se observa una asociación entre la clasificación de Triaje con una serie de variables sociodemográficas y unos patrones horarios en el uso del servicio. Esto implica que los encargados de la toma de decisiones del servicio deben tener en cuenta estos aspectos en orden de aumentar la capacidad de atención en dichos horarios, así como profundizar en las causas que llevan a que se mejore el acceso al servicio de salud de afiliados que en razón a su trabajo no tienen la disponibilidad de tiempo de asistir el médico en su horario laboral diurno.
Financiación
Artículo de investigación resultado del proyecto de consultoría “Estudio piloto para conocer la pertinencia en el uso de los servicios de urgencias en Bogotá D.C. en relación con la capacidad instalada de dichos servicios y su relación con las lógicas de los usuarios asociadas al uso de los servicios de urgencias, su grado de aceptación o rechazo”, adelantado por la Universidad Jorge Tadeo Lozano y financiado por la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral- ACEMI y por la Cámara Sectorial de Salud de la Asociación Nacional de Industriales - ANDI, durante los meses de Mayo a Julio de 2013. Resultados preliminares de éste trabajo han sido presentados como Estudio Piloto Uso y capacidad instalada de los servicios de urgencias, en el Congreso Modelos Innovadores en Salud, Bogotá, D.C Colombia, mayo de 2013 y, en el XXXII Simposio Lasallista de Optometría, Bogotá D.C, octubre 2 de 2014. El reporte de resultados de investigación presentado en este artículo tiene el aval de las instituciones financiadoras.