A partir del año 2008, la Organización Mundial de la Salud (OMS) formuló el modelo de los Determinantes Sociales de la Salud (DSS), como una manera de develar las desigualdades en salud entre y dentro de los países, que son originadas por unos determinantes estructurales como: la distribución desigual de los ingresos, las políticas macroeconómicas, la edad, el género y la clase social; y por unos determinantes intermedios como: el acceso a la atención en salud, escolarización, condiciones de trabajo, de la vivienda y de las comunidades, factores biológicos, conductuales y psicosociales1.
El modelo de DSS ha logrado demostrar las enormes diferencias sociales y en salud que se presentan en todos los países, especialmente en países como Colombia2. Se ha observado desigualdades en diferentes eventos en salud, como mortalidad materna e infantil, mortalidad por cáncer3, esperanza de vida al nacer, mortalidad por causas externas4 y en los diferentes indicadores de seguridad nutricional y alimentaria5. De acuerdo a la OMS, el mundo se enfrenta a una doble carga de malnutrición infantil que incluye la desnutrición y la sobrenutrición; la primera, incrementa la mortalidad infantil, genera dificultades en el desarrollo cognitivo y motriz a lo largo de la vida del menor, que se traduce en menor productividad y menor desarrollo para la economía nacional6,7. El sobrepeso y la obesidad constituyen factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares en todos los grupos de edad, lo que implica mayores costos para el sistema de salud7-10.
La malnutrición se origina cuando la persona no consume la cantidad apropiada de alimentos, que los órganos y tejidos necesitan para mantenerse sanos y funcionar adecuadamente7,11. Tiene dos formas de presentación, la desnutrición y la sobrenutrición, siendo la primera la más frecuente, pero entre las dos formas de malnutrición se estima que ocasionan más del 30% de las muertes cada año12.
La malnutrición infantil es el resultado de múltiples determinantes sociales de la salud, tanto estructural como proximal13. La seguridad alimentaria depende de la capacidad económica que tengan las familias para poder obtener y consumir alimentos en adecuada cantidad y calidad14; también de la capacidad de un país de autoabastecerse de alimentos, en el caso de Colombia se tiene un coeficiente de autosuficiencia del 90% y ha ido disminuyendo en los últimos años, ya que se está empezando a depender de las importaciones13.
Dentro de los determinantes intermedios, se encuentran las prácticas de consumo de los alimentos. En Colombia el 33% de la población no consume alimentos que garanticen una seguridad nutricional, y aumenta al 40% en personas del nivel 1 del Sistema de Selección de Beneficiarios para Programas Sociales (SISBEN)13. El consumo exagerado de alimentos altos en energías, pero bajos en micronutrientes es otra práctica de alimentación que produce malnutrición7. Otros determinantes intermedios que se asocian a la malnutrición son la falta de cuidado, la higiene deficiente y la presencia de enfermedades infecciosas que dificultan la absorción de micronutrientes en los niños7.
En Colombia, la malnutrición es un problema de salud pública que afecta especialmente a los niños y niñas menores de cinco años, generando consecuencias a corto, mediano y largo plazo para el desarrollo físico y cognitivo, y que determinan el aumento en la oportunidad de aparición de enfermedades cardiovasculares en su edad adulta, así como mayor riesgo de obesidad15, desenlaces que afectan la productividad económica de una región16.
La Encuesta Nacional de Situación Nutricional de Colombia (ENSIN) 2015, reportó una prevalencia de desnutrición crónica en la primera infancia de 10,8%; la desnutrición aguda incrementó al 2,3% comparada a la encuesta del 2010; la desnutrición global en cambio, disminuyó, con una prevalencia actual de 3,7%; y la prevalencia de exceso de peso (sobrepeso y obesidad) subió de 4,9% a 6,3%, comportamiento similar a la tendencia mundial17.
Debido a la elevada incidencia de la malnutrición y a las consecuencias que genera, las acciones de vigilancia en salud pública y las estrategias para la promoción nutricional, se han priorizado en el grupo de menores de 5 años de edad en situación de vulnerabilidad18. Uno de los mecanismos utilizados en Colombia para evaluar la vulnerabilidad es el SISBEN, un sistema manejado por el Departamento Nacional de Planeación, que a través de un puntaje clasifica a la población de acuerdo a sus condiciones socioeconómicas, para la focalización de subsidios19.
Palermo es un municipio del occidente del Departamento del Huila, a una distancia de 18 Km de la ciudad de Neiva (capital del departamento). Según proyección poblacional para el año 2017 del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), tiene una población de 33.825 habitantes, de los cuales el 9,5% (3.171) son menores de cinco años20. Datos de la Secretaria de Salud Departamental, señalan que el municipio de Palermo reporta 6,5% de recién nacidos con bajo peso al nacer, 1,85% de la población en desnutrición aguda, 5,99% en desnutrición crónica, 1,18% en desnutrición global, 4,51% en sobrepeso y el 0,89% en condición de obesidad21. Estos datos de vigilancia no reflejan la prevalencia real de malnutrición en los menores de cinco años especialmente en población vulnerable.
Por este motivo, resulta fundamental conocer la prevalencia actual a nivel municipal y los factores determinantes de la malnutrición en los niños y niñas menores de 5 años afiliados al SISBEN del municipio de Palermo, que permitan generar oportunidades de focalización de recursos en la creación, desarrollo y evaluación de políticas en salud pública a nivel local.
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal con enfoque analítico, que permitió identificar y analizar la prevalencia de malnutrición y su asociación con los determinantes sociales de la salud en los niños y niñas menores de 5 años afiliados al SISBEN y del área urbana del municipio de Palermo.
La investigación se realizó en el año 2017, en el municipio de Palermo que se encuentra ubicado al occidente del Departamento del Huila, a una distancia de 18 Km de la ciudad de Neiva. Tiene una extensión de 90.885 hectáreas (908.85 Km2)22.
Se recolectó información de niños y niñas menores de cinco años, nacidos entre el 01 de Noviembre de 2011 al 19 de Abril de 2016, incluidos en la base de datos del SISBEN y que vivieran en la zona urbana del Municipio de Palermo. Se excluyeron los niños con enfermedad de base crónica que influyera directamente en el estado nutricional del menor (microcefalia, fibrosis quística) o que fueran vulnerables (síndrome de Down, antecedente de bajo peso al nacer o parto pre-término).
Se calculó el tamaño muestral con la ayuda del programa EpiInfo 7.1.5.2 a partir de una población total de 632 niños que cumplían con los criterios de inclusión mencionados, el análisis sugiere una muestra de 254 niños para una prevalencia esperada del 50%, un nivel de confianza del 95% y un error máximo del 5%. La selección muestral se realizó de manera aleatoria simple, utilizando una tabla de números al azar hasta completar los 254 menores.
La recolección de la información se llevó a cabo de enero a mayo del 2017, a través de una encuesta, que constó de 2 partes:
Se realizó visita al lugar de residencia del menor, se interrogó y se realizó observación directa sobre algunas condiciones sociales. Se recolectó información sobre: variables biológicas (edad del menor, edad del cuidador, sexo); factores individuales y de estilo de vida (duración de la lactancia materna, inicio de alimentación complementaria, disponibilidad de alimentos en la familia, calidad y cantidad), influencia comunitaria y soporte social (estado civil del cuidador, pertenencia a programas de complementación nutricional o redes de apoyo comunitario y estructura familiar, clasificándola en: nuclear, extensa, monoparental y reconstituida), afiliación al SISBEN, condiciones de vida y de trabajo (nivel educativo del cuidador, ocupación del cuidador), condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales (estrato socioeconómico, origen de agua de consumo, disposición de basuras y excretas, características de la vivienda, hacinamiento, ingreso económico mensual en la familia).
Se realizó la toma de medidas antropométricas utilizando equipos debidamente calibrados para la medición de peso y talla. Se siguieron los lineamientos dados en la resolución 2465 de 201623, para determinar el peso se utilizó una báscula digital para mayores de 2 años y una pesa bebés digital en menores de 2 años; la talla en mayores de 2 años se obtuvo con un tallímetro y en menores de 2 años con un infantómetro.
La malnutrición se definió como todo paciente que, al análisis de los puntos de corte, tuvieran las siguientes clasificaciones nutricionales: desnutrición global, desnutrición crónica, desnutrición aguda (desnutrición); sobrepeso y obesidad (sobrenutrición).
La muestra fue seleccionada de forma aleatoria. El sesgo de medición se controló citando a los niños en las instalaciones del Hospital de primer nivel del municipio de Palermo, allí todos fueron pesados y medidos con la misma bascula digital (Marca SECA Modelo 22089, máx. 200kg/440 lbs; mín. 2 kg/4.4 lbs - Alemania) pesa bebés digital (Marca SECA Modelo 354, máx. 10/20 kg mín. 22/44 lbs -Alemania), infantómetro (Marca SECA Modelo 19-17-05-234- Alemania) y tallímetro (Marca SECA Modelo 217- Alemania), teniendo en cuenta la edad del menor. Se estandarizó el procedimiento para la valoración antropométrica para los tres investigadores, siguiendo los lineamientos para la técnica de toma de peso y talla de la resolución 2465 de 201623. El sesgo de confusión se controló incluyendo las variables confusoras en el modelo de regresión logística.
Debido a que la población fueron los menores de cinco años incluidos en la base de datos del SISBEN, los resultados de esta investigación se podrán extrapolar a esta población y no a todos los niños del municipio.
Para determinar la prevalencia de malnutrición se calculó la puntuación z a través del software recomendado por la OMS, ANTHRO para menores de 5 años, versión 3.2.2 disponible para descarga gratuita en la página web de la OMS. Se determinaron los puntos de corte para: peso para la edad, peso para la talla, talla para la edad e Índice de Masa Corporal (IMC) para la edad, tomando como criterios para la clasificación de cada tipo de puntuación, la determinada por la resolución 2465 de 201623.
Se realizó la codificación de las variables para tabular la información con el programa Stata versión 15 (StataCorp, College Station, Texas, Estados Unidos de América). Para el análisis de los resultados, se utilizó estadística descriptiva para cada una de las variables con análisis univariado, utilizando medidas de tendencia central y de dispersión. Posteriormente se realizó análisis bivariado entre estado nutricional y los determinantes sociales y se calcularon razones de prevalencia para buscar posibles asociaciones. Se utilizaron las pruebas de Ji cuadrado para variables categóricas, y diferencias de media para variables numéricas, a través de la prueba t de Student. A las variables numéricas se les determinó la normalidad para el uso de medidas paramétricas o no paramétricas, mediante la prueba Kolmogorov-Smirnov.
Se realizó inferencia estadística usando intervalos de confianza con una confiabilidad del 95%. Finalmente se realizó un modelo de regresión logística entre el estado nutricional y los determinantes sociales. En el modelo de regresión fueron incluidas las variables independientes que en el análisis bivariado tuvieron un valor de p <0,25, aquellas que tuvieran interés para la salud pública y las variables confusoras.
Según el artículo 11 de la Resolución 8430 de 199324 el estudio se clasificó como una investigación de riesgo mínimo. Se solicitó el asentimiento informado de los padres de los menores de 5 años. La investigación fue aprobada por el comité de ética de la Universidad Surcolombiana, por el acta número 10 del 15 de Noviembre de 2016.
Se recolectó información sobre 254 niños y niñas menores de 5 años residentes en el área urbana del Municipio de Palermo. El 52,4% correspondió al sexo femenino; el promedio y desviación estándar (DE) de la edad de los menores fue de 30 meses (DE 16,5 m). El 96,8% de los menores pertenecían a estratos socioeconómicos bajos (1 y 2) y el 3,1% al estrato 3 (Tabla 1).
La mayoría de las familias presentaron una estructura extensa, en donde se observa la presencia principalmente de los abuelos en compañía de los padres del menor. La mayoría de los menores participantes fueron el primer o segundo hijo en la familia (81,5%), presentaban afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud (98,4%) y solo la mitad de los menores pertenecían a algún programa estatal de complementación nutricional (50,8%) (Tabla 1).
El 15,7%, que corresponde a 40 menores, presentaron algún tipo de malnutrición (desnutrición aguda, crónica, global; sobrepeso u obesidad); 6,7% desnutrición y 9,8% sobrepeso y obesidad. Solo dos menores presentaron desnutrición crónica y global. Un 25,2% de los menores están en riesgo de presentar algún tipo malnutrición, siendo el riesgo de sobrepeso (17,3%) el porcentaje más alto en la población estudiada.
Un porcentaje importante de menores de 5 años (62,5%) presentó condiciones que pueden considerarse factores de riesgo para la aparición de enfermedades o proliferación de microorganismos, como lo es: agua de origen no recomendado para su consumo; disposición inadecuada de basuras y excretas; viviendas con paredes elaboradas en bahareque, pisos en tierra y presencia de solo 1 o 2 habitaciones por vivienda favoreciendo el hacinamiento. El 19,69% de los cuidadores principales tenía un nivel educativo bajo (no alcanzaron la básica secundaria) y el 38,2% de las familias ganaba un salario mínimo mensual o menos.
La alimentación en los niños mayores de 6 meses, se observó que los grupos de alimentos con menor consumo fueron las frutas y verduras, y los de mayor consumo fueron los cereales, tubérculos y las raíces. Uno de cada 6 o 7 niños, perteneció a familias que son víctimas del conflicto armado.
Al relacionar exceso de peso, con algunos de los determinantes sociales, no se encontró asociación estadísticamente significativa para este tipo de malnutrición (Tabla 2).
Para la variable desnutrición aguda se encontró asociación estadísticamente significativa con disposición inadecuada de basuras (p=0,03; RP=6,083; IC: 95% 4,2 - 8,7). Para la desnutrición crónica se encontró asociación con hacinamiento (p<0,03; RP=1,9; IC: 95% 1,1 - 3,1) y bajo ingreso económico (p=0,004; RP=1,9; IC: 95% 1,2 - 3,1) (Tabla 3).
La desnutrición global se asoció con bajo ingreso económico (p=0,02; RP=2,1; IC: 95% 1,1 - 4,3) y vivienda inadecuada (p=0,03; RP=2,0; IC: 95% 1,06 - 4,0) (Tabla 4).
Al realizar el análisis de regresión logística, se encontró probabilidad de aumento en el riesgo de aparición de desnutrición crónica, explicada en un 5%; al asociarla con la presencia de determinantes sociales: hacinamiento y bajo ingreso económico, encontrando significancia en el modelo (p=0,0057). Ésta última variable incrementa la probabilidad de aparición de desnutrición crónica 0,17 veces. (p=0,02). Se descartó la presencia de confusión o interacción entre las dos variables. Respecto a desnutrición global y su asociación con vivienda inadecuada controlando el bajo ingreso económico, no se encontró asociación estadísticamente significativa en el modelo de regresión logística.
Para nuestro conocimiento, este es el primer estudio que analiza la asociación entre malnutrición en menores de cinco años afiliados al SISBEN del municipio de Palermo, con los Determinantes Sociales de la Salud. El 19,69% de los cuidadores principales tiene un nivel educativo bajo, quienes no alcanzaron la básica secundaria, un porcentaje mayor al encontrado en el estudio de Alcaraz et al.25 en el municipio de Turbo, Antioquia. El 38,97% de las viviendas presenta condiciones inadecuadas, como paredes en bahareque y pisos en tierra, que favorecen el desarrollo de enfermedades y su proliferación.
Se encuentra que la oportunidad para que aparezca desnutrición aguda, incrementa 1,4 veces por cada familia de bajo estrato socioeconómico (RP=1,39). Esto podría explicarse por la menor capacidad monetaria para adquirir alimentos nutritivos o garantizar una adecuada calidad y cantidad de alimentos, como lo explican otros estudios como el de Bergel26. Estos resultados coinciden con los de Santos y Gigante27, quienes encontraron que cuanto mayor es el número de personas que viven en el mismo hogar, es menor el ingreso familiar y más grave la situación de inseguridad alimentaria.
Respecto a desnutrición global, se observa la misma relación con disposición inadecuada de basuras. En un estudio realizado en Brasil15, se encontró asociación con la baja educación de la madre, al igual que los estudios de Apaza et al.28 y Machado et al.29) con bajo quintil de riqueza, primer orden de nacimiento y hospitalización en últimos 15 dias con la presencia de desnutricion crónica. Estos resultados demuestran una vez más, la relación de la malnutrición infantil con los DSS.
La oportunidad de aparición de desnutrición crónica se incrementa con la presencia de los siguientes determinantes sociales en salud: hacinamiento, bajo nivel educativo e ingreso mensual menor a 1 salario mínimo, similar a lo que han reportado otros estudios13,15, con lo que se confirma nuevamente la influencia de los determinantes sociales sobre la salud y seguridad nutricional. La asociación con hacinamiento puede explicarse por las condiciones de vida con respecto a la posición social, donde la desigualdad social se ve reflejada en el tipo de vivienda, que a su vez, podría estar acompañado de un bajo ingreso económico, por ende éstas familias tendrán menor capacidad para tener una vivienda adecuada, menor oportunidad para elegir la cantidad y calidad de alimentos, y menor capacidad de satisfacción de necesidades básicas30. El nivel educativo igualmente puede influir en los estilos de vida, cuando éste es bajo, podría afectar el grado de control que un individuo tiene sobre las circunstancias de la vida, tendrá menor oportunidad para emplearse y menor capacidad para identificar y resolver problemas de salud. Esto demuestra la inequidad social presente en el municipio y explica por qué se evidencia asociación entre éstas variables31.
La prevalencia de malnutrición corresponde a 15,7%, con mayor proporción de sobrepeso y obesidad (9,84%) que por desnutrición, similar a lo encontrado por Santos y Gigante27 y Bergel26, quienes encontraron una mayor distribución de menores con malnutrición por exceso. Estos resultados pueden reflejar la influencia de la cultura social sobre la seguridad alimentaria y nutricional, que puede llevar a inadecuados hábitos de alimentación por parte del núcleo familiar. Estos hábitos se inculcan desde la primera infancia, con la inclusión de un exceso de carbohidratos desde los primeros meses de vida, que se prolonga por el resto de la vida por la conducta alimentaria familiar32. Otros estudios identificaron que la prevalencia de sobrepeso y obesidad aumenta después de los 6 meses, explicado por el incremento de consumo de alimentos procesados, alimentos y bebidas de alto contenido calórico que empiezan a hacer parte de la lonchera escolar, después de los tres años, alimentos que pueden incrementar el riesgo de enfermedades no transmisibles relacionadas con la dieta33-35.
Sin embargo, algunos autores como el antropólogo estadounidense Marvin Harris36, afirman que la decisión en una familia de consumir ciertos alimentos o no, aunque depende de la condición cultural y tradicional, también depende de determinantes de tipo económico-social o de las configuraciones sociales y políticas del poder sobre los alimentos, más que de la ausencia o presencia de alimentos en una región como afirma Patel37. Esto es importante en la priorización de acciones en salud pública, que busque mejorar las condiciones de vida de las familias, fortaleciendo al mismo tiempo la calidad de los alimentos que consumen los menores de 5 años.
La ENSIN 2015 identificó un retraso en crecimiento de 10,8%, el porcentaje de desnutrición global fue del 3,7% en menores de 5 años17. Para el departamento del Huila la encuesta del 2010 identificó una prevalencia de desnutrición crónica de 11,7%, desnutrición global de 2,9% y obesidad de 4,6%. Lo resultados de ésta investigación se asimilan al dato del departamento del Huila, ya que el 1,97% de los menores tuvieron desnutrición global y el 3,94% obesidad. La investigación no arrojó resultados estadísticamente significativos con exceso de peso y factores determinantes, contrario a otros estudios, donde se identificaron factores de riesgo como: nivel de pobreza, área de residencia y baja instrucción en la madre38,39.
El estudio presenta limitaciones dadas por el diseño transversal, que no permite identificar causalidad. La extrapolación de los resultados se limita únicamente al municipio donde se realizó la investigación. El hecho de seleccionar menores del área urbana no permitió realizar un análisis de diferencias sociales entre las dos zonas, siendo esto, otra limitación importante del estudio. Debido a que la población fueron los menores de cinco años incluidos en la base de datos del SISBEN, los resultados de esta investigación se podrán extrapolar a esta población y no a todos los niños del municipio.
El estudio presenta fortalezas, en la selección de una muestra aleatorizada que permite tener resultados representativos de la población. También se logró identificar algunos posibles factores asociados con significancia estadística entre el estado nutricional y los determinantes sociales, permitiendo confirmar la importancia de la intervención de factores sociales que permitan mejorar las condiciones de vida y salud de los menores de cinco años en el municipio.
Los resultados muestran la necesidad de generar acciones enfocadas a controlar el riesgo de malnutrición; algunos estudios sugieren favorecer la participación ciudadana en las políticas públicas, fomento de redes de apoyo comunitario, participación en programas de educación nutricional y extensión de programas de empleo que permitan mejorar las condiciones de vida de la población40,41. Es importante incentivar en la comunidad el uso de los alimentos locales, que se genere hábitos de alimentación saludable, se promuevan hábitos de higiene y acciones para lograr una educación de calidad a través de un apoyo multisectorial41, estas estrategias son importantes para encontrar un equilibrio calórico en la ingesta de alimentos desde la edad infantil y que se mantenga a lo largo de la vida de la población infantil.
En el municipio coexisten los dos extremos de malnutrición: por exceso y por defecto, éste último, relacionado con determinantes de la salud como son: hacinamiento, bajo ingreso económico familiar y disposición inadecuada de basuras. Para la malnutrición por exceso no se encontró asociación estadísticamente significativa con ningún determinante.
Como citar: Barrera-Dussán N, Fierro-Parra EP, Puentes-Fierro LY, Ramos-Castañeda JA. Prevalencia y determinantes sociales de malnutrición en menores de 5 años afiliados al Sistema de Selección de Beneficiarios para Programas Sociales (SISBEN) del área urbana del municipio de Palermo en Colombia, 2017. Univ. Salud. 2018;20(3):236-246. DOI: http://dx.doi.org/10.22267/rus.182003.126
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