Según la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología Hepatología y Nutrición Pediátrica (NASPGHAN), la indicación de una endoscopia de vías digestivas altas (EVDA) en el niño con dolor abdominal crónico (DAC), tiene poca evidencia1. A pesar de estas consideraciones, los pediatras continúan remitiendo pacientes con desórdenes gastrointestinales funcionales (DGFs) al gastroenterólogo pediatra, con la expectativa de obtener más pruebas, particularmente estudios de tipo endoscópico, las cuales suelen ser normales y rara vez cambian el manejo inicial propuesto2,3.
La no presencia de una condición orgánica ofrece tranquilidad tanto a padres como a niños con DGFs y hace parte de su manejo en lo referente al “efecto no específico”, que involucra la triada médico-paciente-familia generando seguridad en todos y mejorando resultados en el tratamiento4,5.
A partir del 2016, los Criterios de Roma IV6, proveen al igual que los Criterios de Roma III7, una guía basada en síntomas para identificar DGFs en escolares y adolescentes que involucran desórdenes funcionales (DF) por náuseas y vómito (síndrome del vómito cíclico, vómito y náuseas funcionales, síndrome de rumiación y aerofagia), DF por dolor abdominal (dispepsia funcional, síndrome de intestino irritable, migraña abdominal y dolor abdominal funcional no especificado de otra manera) y DF por defecación (estreñimiento funcional e incontinencia fecal no retentiva).
El objetivo del presente estudio es determinar la prevalencia de DGFs por medio de los Criterios de Roma III en español y sus posibles asociaciones en escolares con indicación de una EVDA dentro del estudio de su DAC.
Estudio realizado entre marzo y octubre de 2016 en una Unidad de Endoscopia Digestiva Pediátrica de Cali, Colombia. Para participar en el estudio, los padres y/o tutores y los niños mayores de 8 años de edad, firmaron previamente un consentimiento informado. A todos los niños les fue entregado el Cuestionario para Síntomas Gastrointestinales Pediátricos Roma III Versión en español (QPGS-III) para identificar DGFs, el cual ha sido validado y usado por el Grupo FINDERS (Functional International Digestive Epidemiological Research Survey).
Por la fecha de realización de este estudio, se tuvieron en cuenta los Criterios de Roma III en español7, los cuales para identificar los DGFs, deben tener ausencia de inflamación o un proceso anatómico, metabólico o neoplásico acompañante; difiere a los Criterios de Roma IV6, donde se plantea la posibilidad en algunos casos, que lo funcional pueda cursar concomitantemente con un trastorno orgánico.
Los niños entre los 8 y 10 años fueron guiados por uno de los investigadores y los niños mayores de 10 años respondieron por auto-respuesta. Fueron incluidas variables sociodemográficas (edad, sexo, hijo único, padres separados/divorciados y DGFs intrafamiliares), antropométricas (peso, talla, índice de masa corporal, talla para la edad) y clínicas (hallazgos macroscópicos de la endoscopia de vías digestivas altas). Para evaluar la posibilidad de errores de transcripción, el 10% de los datos digitados fueron revisados y comparados con los formatos originales en papel.
De acuerdo con el Programa Anthroplus de la Organización Mundial de la Salud, los niños fueron clasificados según el índice de masa corporal como eutróficos (entre -2 y +1 desviación estándar DE) o malnutridos (obesidad= > +2 DE, sobrepeso= entre +1 y +2 DE, desnutrido= entre -1 y -2 DE y desnutrido severo= > -2 DE); y según la talla para la edad como eutróficos (entre -2 y +3 DE) o con talla alterada (baja talla= entre -2 y -3 DE, baja talla severa= > -3 DE y talla alta= > +3 DE).
Los hallazgos macroscópicos de la endoscopia digestiva alta fueron tomados del reporte del endoscopista y dependiendo de la inflamación observada, se clasificaron como esofagitis, gastritis y/o duodenitis.
Los datos fueron analizados usando la t de student a dos colas, el X 2 y la prueba exacta de Fisher (Stata 15 software; StataCorp, College Station, Texas). Para evaluar los posibles factores de riesgo para DGFs, el análisis univariado, bivariado y el cálculo de los OR fue realizado para cada una de las variables de exposición de interés (variables sociodemográficas, familiares, antropométricas y hallazgos macroscópicos a la endoscopia de vías digestivas altas) y la variable efecto (presencia o ausencia de DGFs) siendo el valor de p<0,05 considerado como estadísticamente significativo.
Fueron incluidos 37 niños de 11,3±2,1 años (rango entre 8 y 16 años de edad); 70,3% escolares entre los 8 y 12 años de edad; 62,2% del género femenino; 29,7% hijos únicos; 62,2% con padres separados/divorciados y 18,9% con antecedentes de DGFs intrafamiliares. El 46% fueron malnutridos (8,1% obesidad, 24,3% sobrepeso, 8,1% desnutrición y 5,4% desnutrición severa); el 18,9% presentaron talla alterada (2,7% baja talla, 8,1% baja talla severa y 8,1% talla alta).
Treinta niños (81,1%) presentaron hallazgos macroscópicos anormales a la EVDA: 70,3% gastritis; 37,8% esofagitis y 24,3% duodenitis; con 1 o más hallazgos macroscópicos anormales de la siguiente manera: 4 con esofagitis+gastritis+duodenitis; 9 con esofagitis+gastritis; 2 con gastritis+duodenitis; 1 con sólo esofagitis; 11 con solo gastritis y 3 con sólo duodenitis.
Veintisiete niños (73%) a los que se les indicó una EVDA para estudio del DAC (edad promedio 11±2,1 años, 66,7% del género femenino) presentaron algún DGFs, siendo el grupo más frecuentemente afectado, los niños con dolor abdominal relacionado a DGFs en un 70,3%, sin ningún caso de síndrome de dolor abdominal funcional, ni de incontinencia fecal no retentiva ni del grupo de vómito y aerofagia (Tabla 1).
En este grupo de niños con indicación de EVDA para el estudio de DAC, hubo mayor oportunidad de presentar DGFs en el grupo de escolares entre los 8 y 12 años de edad, el género femenino, tener padres separados/divorciados, ser hijo único, presentar DGFs intrafamiliares, ser malnutridos, tener talla alterada e identificar hallazgos macroscópicos a la EVDA anormales, principalmente dados por gastritis; pero sin diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) (Tabla 2).
La elevada prevalencia de presentar algún DGFs en este grupo de niños (73%), acorde con los Criterios de Roma III, es comparativamente, más del doble a lo reportado en los diversos trabajos de investigación realizados en países latinoamericanos de habla hispana, donde la prevalencia oscila entre el 13,4% y 28,7%8-14. Incluso según los actuales Criterios de Roma IV, es del 21,2%15, similar a lo descrito por Rouster et al. en un grupo de niños norteamericanos que asisten a consulta externa de gastroenterología pediátrica16; sin embargo, para esta interpretación, se debe considerar que la mayor parte de dichos estudios han sido reportados a nivel poblacional y en escolares relativamente sanos y no remitidos a una Unidad de Endoscopia Pediátrica para el estudio de dolor abdominal crónico (DAC).
Asimismo, Thakkar et al.17 reportan en una Unidad de Endoscopia Pediátrica en niños norteamericanos estudiados para DAC, una alta prevalencia, del 93,8% para presentar algún DGFs según los Criterios de Roma III, encontraron un 40,4% de niños con dispepsia funcional; un 27,4% con síndrome de dolor abdominal funcional; un 14,5% con síndrome de intestino irritable y un 11,0% con migraña abdominal; a diferencia de este estudio, cuyo principal DGFs fue el dolor abdominal funcional incluido el síndrome de dolor abdominal funcional en un 27,0%, seguido muy de cerca por el síndrome de intestino irritable en un 24,3%.
Gupta et al.18 reportaron una baja prevalencia (11,0%) de algún DGFs en 100 pacientes evaluados para DAC; sin embargo, en este estudio solo se incluyeron 12 niños menores de 18 años, los cuales no son completamente descritos y por ello no permiten realizar un análisis comparativo más profundo.
El papel de la EVDA en el estudio de los niños con DAC siempre ha sido cuestionado. A pesar de que las Guías de la AAP y la NASPGHAN1 y autores como Di Lorenzo19 comentan que, la gran mayoría de los niños con DAC presentan algún DGFs y no requieren de ninguna prueba para lograr este diagnóstico; la EVDA sigue siendo la principal indicación en niños con DAC20. Unido a estos conceptos, los Criterios de Roma por los cuales se identifican los diversos DGFs relacionados con dolor abdominal, no indican una EVDA para su diagnóstico7. La aproximación diagnóstica de la EVDA en niños con dolor abdominal ha sido reportada en una revisión sistemática de la literatura, tan baja como del 4,0%21; y en otros estudios entre el 36% y 38%16,22,23.
El estudio macroscópico de la presente investigación encontró que en el 85,2% de los casos se reportó esofagitis, gastritis y/o duodenitis; que podría ser comparable con los resultados descritos por Gómez et al.23 quienes analizaron 113 casos de niños entre 5 y 18 años (61% niñas), de ellos el 36% con dolor abdominal. Encontraron macroscópicamente gastritis en el 70% de los pacientes; 9,7% esofagitis, en el 6,2% duodenitis, y resultados normales en el 11,5%.
La EVDA está indicada en niños con dolor abdominal, que según los Criterios de Roma IV, presentan dolor persistente en el cuadrante superior o inferior derecho, odinofagia, disfagia, artritis, vómito persistente, enfermedad perirectal, sangrado digestivo, pérdida de peso involuntario, diarrea nocturna, desaceleración en la curva de crecimiento, historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal o celíaca o úlcero péptica, pubertad retardada y fiebre inexplicable6.
A pesar de no disponer del reporte histopatológico y contar solo con el informe macroscópico de las EVDA, los estudios de Wang et al.24 en niños a quienes se les realizaron procedimientos endoscópicos, refieren normalidad macro y microscópica en el 49%; anormalidad histológica en el 35% y una mayor prevalencia de anormalidades macroscópicas (44%) comparativamente con las microscópicas (28%), lo que podría reafirmar el reporte macroscópico utilizado en el presente estudio.
Saps et al.25, reportan en 237 escolares sanos una prevalencia de dolor abdominal semanal del 38%, de los cuales el 2% buscó atención médica. Con base en los hallazgos de este estudio, es importante esclarecer la fisiopatología del dolor abdominal en los diferentes DGFs, lo cual incide en que los profesionales de la salud, se inclinen por realizar estudios como la EVDA en niños, dado que existe evidencia de asociación entre distress sicológico y dolor abdominal crónico en niños y adolescentes26-28. El dolor abdominal crónico está relacionado con eventos estresantes de la vida, tales como divorcio, hospitalización, matoneo, y abuso infantil29-31.
Teniendo en cuenta que el SII se considera un trastorno del eje cerebro-intestino, se considera que la hipersensibilidad visceral puede estar relacionada con la angustia psicológica del niño (ansiedad, depresión, impulsividad, ira)32, y que los eventos nocivos en la vida temprana (por ejemplo, cirugía) se han asociado con un mayor riesgo de desarrollar SII33.
Se han planteado múltiples mecanismos responsables de los síntomas de la dispepsia funcional desde el punto de vista fisiopatológico, entre ellos los factores fisiológicos, estructurales, genéticos, ambientales y psicológicos. Los tres mecanismos motores y funcionales son: la hipersensibilidad, la alteración de la acomodación y de la motilidad, esta última implica un vaciamiento gástrico lento34,35. La hipersensibilidad visceral significa una mayor percepción de la sensación visceral; por ejemplo, cuando en el duodeno presenta un aumento de la sensibilidad al ácido duodenal y/o a los lípidos duodenales35.
La acomodación gástrica, definida como la capacidad que tiene el estómago de distenderse durante una comida con aumento del volumen gástrico, sin generar incremento de la presión gástrica35; puede verse alterada por anomalías del reflejo vago, de la inervación inhibidora intrínseca dada por plexo mientérico, o por a una alteración del músculo liso del estómago proximal. A esto se le han atribuido síntomas de saciedad temprana o dolor causado por el aumento de la presión intragástrica después de una ingesta de comida regular35.
En el caso del Estreñimiento Funcional, el aumento de la acumulación fecal en el recto, causa una disminución de la motilidad en el intestino anterior, lo que produce anorexia, distensión abdominal y dolor6.
Los DGFs tienen una alta prevalencia en niños a quienes se les realiza una EVDA dentro del estudio de DAC, siendo los más frecuentes el dolor abdominal funcional y el síndrome de intestino irritable.
Se requiere de futuros estudios de tipo prospectivo, con un muestreo probabilístico y multicéntrico para correlacionar los hallazgos endoscópicos macroscópicos con los histológicos en los pacientes llevados a EDVA con una indicación diagnóstica. Es necesario que se estime la frecuencia con que coexisten los DGFs diagnosticados con los actuales Criterios de Roma IV, con otras patologías que a su vez provocan síntomas gastrointestinales y la frecuencia con la que se identifica organicidad en los pacientes con DFGs con banderas rojas, a través de la EDVA.
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Como Citar: Velasco-Benítez CA, Calderón-Guerrero OG, Ramírez-Villamizar J. Desórdenes gastrointestinales funcionales en escolares con dolor abdominal crónico en una unidad de endoscopia digestiva pediátrica. Univ. Salud. 2020;22(1):52-57. DOI: https://doi.org/10.22267/rus.202201.174