Introducción
La respiración oral (RO) es una condición clínica que se caracteriza por una respiración suplementaria mixta o bucal, que reemplaza un patrón de respiración exclusivamente nasal1. Se asocia con trastornos de los órganos del habla y generalmente se combina con deformidades faciales; con el potencial de progresar a enfermedades cardio-respiratorias, endocrinas y trastornos del sueño, que pueden comprometer el comportamiento y el rendimiento personal2.
Clínicamente, la RO se caracteriza por un aumento en la dimensión del tercio inferior de la cara, paladar profundo y estrecho, maloclusión clase II, mordida cruzada posterior y abierta anterior, labio superior corto e inferior evertido, retrusión mandibular, incremento en la lordosis cervical y3 cabeza en posición adelantada4. Se ha reportado que la respiración oral causa un crecimiento facial anormal5, problemas de atención asociados con trastornos del sueño y una reducción en la calidad de vida6. Además, se ha informado una mayor carga de oxígeno en la corteza prefrontal al cambiar de la respiración nasal a la respiración bucal7. De esta manera, en el campo de la odontología se ha investigado principalmente las características de la respiración bucal, con el propósito de descubrir sus efectos, identificar a pacientes respiradores bucales habituales, así como sus particularidades oclusales8,9.
Los factores etiológicos de la RO pueden ser obstrucciones como hipertrofia palatina y faríngea y la desviación del septum nasal10,11. La RO es funcional cuando resulta de hábitos orales de larga duración, alteraciones musculares, edema transitorio de la mucosa nasal como la rinitis intermitente y la obstrucción de vías aéreas reparadas12,13. Las consecuencias de la RO incluyen cambios craneofaciales y corporales14 como infecciones y alergias, alteraciones musculares e inflamación transitoria de la mucosa nasal15,16.
La evaluación visual se usa con frecuencia (97,2%) para identificar los hallazgos característicos de la respiración bucal10,17 en esta, se observa en el participante la presencia de facies adenoideas, hipertrofia de amígdalas palatinas y tabique nasal desviado18; y se determina si la ruta de la respiración bucal está cerrada en reposo19.
El diagnóstico de la RO es predominantemente clínico, dado que es una condición que incluye varios sistemas orgánicos. Algunos exámenes y pruebas pueden ser complementarios, al identificar sus factores etiológicos2, éstos pueden ser concomitantes, al actuar de forma intermitente o continua, además de la complejidad de cuantificar su magnitud y severidad. La RO al convertirse en una acción repetitiva rompe el equilibrio del sistema estomatognático y puede generar maloclusiones como mordidas cruzadas, mordidas abiertas y colapso de paladar. En general, el diagnóstico y tratamiento de las personas con RO se realiza en forma independiente por cada especialista, olvidando generalmente los efectos en la postura corporal de esta clase de respiración. Se requiere entonces un abordaje interdisciplinario tanto desde los procesos de evaluación como de intervención, ya que los cambios generados en el sistema musculo-esquelético y en la capacidad respiratoria, conducen a un uso inadecuado del patrón respiratorio y posturas compensatorias que exacerban esta condición de salud20.
El objetivo de este reporte de caso es evaluar interdisciplinariamente la fisiología del sistema estomatognático y postural en un sujeto respirador oral de 11 incluyendo en la evaluación postural la estabilidad estática, límites de estabilidad y presiones plantares. Estudio que se realizó con participación interdisciplinaria de la odontología, la fisioterapia, la fonoaudiología y la ingeniería biomédica, en un proceso de evaluación conjunta, a través de la aplicación de pruebas clínicas con el uso de tecnología.
Presentación del caso
Figura 1. Fotografías clínicas del sujeto y su condición oclusal.
Estudio de caso de un sujeto masculino de 11 años de edad, remitido del servicio del posgrado de ortodoncia por posible alteración postural. El participante registraba antecedentes médicos de respiración oral desde los 9 años; rinitis y alergia al polvo desde los dos años y estrabismo. En el momento del examen no estaba medicado. Se observó una relación molar de Angle Clase I bilateral, canina Clase II, over jet de 1 mm, over bite del 25%, línea media inferior desviada a la izquierda, perfil recto y proquelia, como se observa en la Figura 1.
El usuario fue diagnosticado en tres sesiones por un equipo interdisciplinario compuesto por un residente de ortodoncia, una fisioterapeuta y una fonoaudióloga terapista miofuncional. Un ingeniero biomédico registró y organizó las señales electromiográficas y estabilométricas. La anamnesis del participante fue reportada por sus padres. Las observaciones de las pruebas diagnósticas siguieron los protocolos del laboratorio de postura de la entidad universitaria.
Con el fin de realizar un diagnóstico integral del participante se decidió aplicar, además del examen rutinario de postura, una prueba de estabilometría y una de podometría. Asimismo, se aplicaron pruebas para determinar la fuerza y la actividad orofacial durante la función masticatoria y el reposo utilizando los equipos Myoescaner y Dinamómetro considerando que es importante confirmar si estos músculos están alterados como es usual en estos sujetos21. El examen muscular orofacial se realizó mediante Mioescanografía, equipo que permite determinar la fuerza de los músculos maseteros, temporales y lingual en función, que midió la tensión fisiológica de los músculos censados por medio de un plug, que permitió medir la fuerza de compresión labial, fuerza de proyección lingual y contracción de los maseteros. La mioescanografía se realizó utilizando un equipo Pounds Myoescanner, eilcoTechnologyinc, D-926119T8 Hoxt, 1volt=F.S, pt 2500. La fuerza compresiva de los orbiculares se midió por dinamometría con un equipo Marca Chatillon, N.Y, U.S.A., model CHA IN-10. Se utilizó un muelle de acero que termina en un gancho dentro de un tubo cilíndrico graduado; este gancho estaba unido a un cordón de seis pulgadas, que finalizaba en un botón de una pulgada de diámetro. El botón se ubicó en la parte anterior de los incisivos y posterior de los labios, el investigador haló el dinamómetro hasta que el botón fue expulsado y después se leyó el resultado.
Para el registro de la actividad eléctrica de los músculos orofaciales (sEMG) se realizó una electromiografía de superficie22, para lo cual se utilizó un equipo Biometrics DataLog MWX8®. El electromiógrafo detectó el potencial eléctrico generado por las células musculares, cuando estas células se activaron neurológicamente al masticar. Los electrodos se posicionaron de la siguiente manera: para los maseteros y temporales: se solicitó al sujeto realizar un cierre dentario con máxima fuerza, se palpó el músculo masetero y el músculo temporal, un electrodo activo se ubicó en el punto motor y un electrodo de referencia fue ubicado 1 cm por debajo (Figura 2).
Figura 2. Posicionamiento de los electrodos activos y de referencia en los músculos masetero y temporal.
Para la valoración de las funciones del sistema estomatognático, se siguieron los protocolos pre-establecidos para la aplicación de las pruebas fonoaudiológicas. La succión se valoró mediante preguntas por los hábitos orales aplicando el cuestionario utilizado por el estudio de Silvestrini-Biavati del 201623, que indaga por los hábitos orales relacionados con la succión (succión digital durante el día y la noche, y si había succión con cuál dedo) que fue respondido oralmente por los padres y complementado con observación de los dedos por parte del investigador (forma y coloración como signo de hábito). La deglución se valoró mediante la Técnica de Payne que consiste en la detección de los puntos de contacto de la lengua en el paladar y la cara interior de los dientes durante la deglución. Esta prueba utiliza fluoresceína para marcar el contacto de la lengua al deglutir, que se observa por contraste con una lámpara de luz negra.
En la respiración se valoró la permeabilidad nasal y la capacidad respiratoria utilizando la prueba de Rosenthal, que consideró 20 actos respiratorios, primero con las 2 narinas, luego con cada una de ellas, si el sujeto es respirador bucal, abrirá la boca antes de finalizar la prueba. La fono-articulación se valoró con el test de articulación dónde se solicitó al usuario repetir palabras con los fonemas /S/,/r/ y /rr/, en posición inicial, media y final en la palabra, para determinar si presentaba rotacismo y sigmatismo, alteraciones relacionadas con la maloclusión que podrían presentar los respiradores orales24.
La evaluación de la alineación postural se realizó en vista posterior, anterior y lateral. Se empleó la plataforma de baropodometría, para el análisis y registro de la posición y los desplazamientos del centro de gravedad del sujeto en posición estática en el interior de su polígono de sustentación, así como el reparto en Kg. del peso total en cada miembro inferior y las incidencias de las entradas sensoriales de los mecanorreceptores posturales (ojo, boca, oído), en las disfunciones de postura, mediante el programa informático G-Study, marca TS, modelo P-Walk25.
En la misma plataforma se evaluó la estabilidad estática, por medio del Índice de Romberg con ojos abiertos y cerrados, que permite identificar y analizar las oscilaciones del centro de presión a nivel medio lateral y anteroposterior. También se realizó la prueba de límites de estabilidad, para evaluar el control voluntario en el desplazamiento de su centro de gravedad, hacia sus límites máximos de estabilidad26, con la misma plataforma de Baropodometría descrita anteriormente, con desplazamiento de su centro de gravedad en sentido antero-posterior y medio lateral con ojos abiertos y con ojos cerrados27.
Consideraciones éticas
Para evaluar al usuario, un acudiente firmó el consentimiento informado, aprobado por el Comité de Bioética de una entidad universitaria (Acta No 081 del 2018). De acuerdo a la Resolución 8430 de 1993 fue considerada una investigación con “Riesgo mayor al mínimo” por el usuario ser menor edad.
Resultados
En la dinámica mandibular se obtuvieron rangos de movimiento en milímetros (mm), para apertura de 44, en lateralidad derecha de 11, lateralidad izquierda de 5 y protrusión de 8,5, no presentó signos de deflexión, desviación o ruido. Al examen odontológico hubo relación maxilar hiperdivergente y micrognatismo transversal, mal posición dental, gingivitis, apiñamiento superior e inferior y mordida cruzada posterior. Se presentó un imbalance muscular orofacial con disminución en las fuerzas compresivas de los músculos orbicular (0,2 lb), maseteros (Der: 0,2 lb Izq: 0,1 lb) y lingual (0,6 lb).
En la deglución hubo ausencia de contracción de temporales (anormal), músculo orbicular, buccinador y mentón activos (anormal). Se presentó dislalia con distorsión del fonema /r/. La actividad muscular fue valorada según la cualificación de la intensidad de la actividad muscular propuesta por Basmajian28. La actividad de maseteros, temporales y buccinador fue moderada y la del orbicular de los labios marcada (Tabla 1). El índice de asimetría se considera compatible con una función normal hasta un valor de 18% según Ferrario et al29. El participante registró asimetría en maseteros y temporales durante la protrusión y durante la máxima intercuspidación (Tabla 2).
En la evaluación de la alineación postural, en la vista posterior, se observó cabeza con inclinación lateral derecha, hombro, ángulo inferior de la escápula izquierda y cresta ilíaca izquierda descendidos, pie normal izquierdo y tendencia a pie cavo en el derecho. En vista lateral, se visualizó cabeza y abdomen en posición adelantada, hiperlordosis lumbar, hombro en protracción, hiperlordosis lumbar, abdomen y cabeza en posición adelantada. En vista anterior, se reportó el lóbulo de la oreja derecha y el hombro del mismo lado descendidos, cresta ilíaca izquierda descendida y genu valgo.
A nivel de estabilometría, el Índice de Romberg fue de 1,22, indicando alteración en la estabilidad estática30. En la distribución de las presiones plantares se observó mayor presión plantar en el pie derecho (57,8%) vs pie izquierdo (42,2%) y mayor presión a nivel de retropié bilateral como se observa en la Figura 3.
Para límites de estabilidad se presentó un incremento en la amplitud y frecuencia del balanceo. Con respecto a la tipología de pie, el participante presenta a nivel de miembro inferior pie izquierdo normal y arco de pie derecho ligeramente alto.
Tabla 1. Promedio en microvoltios de la actividad durante la masticación
| X | |
|---|---|
| Actividad masetero | |
| Derecho | 159,21 |
| Izquierdo | 187,77 |
| Actividad temporal | |
| Derecho | 265,73 |
| Izquierdo | 262,67 |
| Actividad orbicular | |
| Derecho | 367,71 |
| Izquierdo | 352,95 |
| Actividad buccinador | |
| Derecho | 155,72 |
| Izquierdo | 154,61 |
Tabla 2. Porcentaje de asimetría muscular en función
| Ejercicio | Músculo | Caso % |
|---|---|---|
| Masticación | Maseteros | - 34 |
| Temporales | - 10 | |
| Buccinadores | - 6 | |
| Orbiculares | - | |
| Protrusión | Maseteros | - 8 |
| Temporales | - 67 | |
| Buccinadores | - 10 | |
| Orbiculares | 21. | |
| Maseteros | - 17 | |
| Contracción voluntaria en máxima intercuspidación | Temporales | 62 |
Figura 3. Distribución de presiones plantares.
Discusión
Este reporte de caso permitió la valoración interdisciplinaria de las funciones oro-faciales, dentales y posturales de un sujeto preadolescente con respiración bucal diagnosticada. Los músculos masticatorios maseteros y temporales presentaron asimetría durante la masticación y la máxima intercuspidación. La simetría en la actividad muscular se asocia con una fisiología adecuada. Ono et al.,31 han sugerido que la RO afecta la actividad de los maseteros, la obstrucción de la vía aérea nasal disminuye la actividad de este músculo como efecto del sistema gamma aferente (motoneuronas gamma). Ikenaga et al.,21. El individuo del presente estudio tuvo disminuida la fuerza de los músculos maseteros y orbiculares. Hsu y Yamaguchi en el 201233 concluyeron que la RO disminuye el grado y el número de ciclos masticatorios, lo que resulta en una disminución de la dimensión vertical en los dientes posteriores y con frecuencia en una mordida abierta.
En la evaluación de alineación postural, el usuario presentó posición adelantada de la cabeza. Okuro et al.,20 afirman que la postura en personas con RO se modifica para facilitar la entrada del aire a través de la orofaringe. Cuccia et al.,33 concluyeron que en la RO se crea un imbalance muscular y una mayor extensión de la cabeza en relación con la columna cervical. Otros autores plantean34 que en estos niños aumenta la tensión en los músculos de la cabeza y hombros, cambiando su posición en las direcciones anteroposterior o lateral. El participante presentó cabeza con tendencia a la inclinación lateral derecha, y en vista lateral, cabeza y abdomen en posición adelantada, esto coincide con el estudio realizado por Cuccia et al.,33. El sujeto del estudio mostró alteración en la posición de escápula y hombros, Neiva et al.,35 evidenciaron una elevación escapular en niños RO. Yi et al.,36 reportaron lordosis cervical reducida, aumento de la cifosis torácica y lordosis lumbar aumentada, resultados al presente estudio.
La presión plantar en el participante estuvo aumentada en el retropié, seguido del antepié y del medio pie; sin embargo, en el estudio realizado por Martínez-Nova et al.,37 el pico máximo de presión se encontró en el antepié, seguido de retropié y mediopie. En el presente caso, a nivel estabilométrico se observa que la diferencia entre los picos de las oscilaciones anteroposteriores y mediolaterales fueron mayores con ojos abiertos y cerrados, mostrando dificultad en el usuario para mantener el equilibrio en posición estática, como lo explica Tafner38, esto, asociado a un índice de Romberg mayor a uno.
Conclusiones
El sujeto respirador oral presentó disminución en actividad de fuerza muscular orofacial, alteraciones posturales y en la estabilidad estática. Los hallazgos del presente reporte de caso, no permiten proporcionar conclusiones definitivas por el tipo de estudio, no obstante, evidenció la posibilidad de que las alteraciones en el sistema estomatognático influyan en la alineación postural del sujeto, resaltando la necesidad de que este tipo de pacientes sean evaluados por un equipo multidisciplinario.