Introducción
Se denomina síncope a la pérdida temporal de conciencia y tono postural causado por hipoperfusión cerebral global transitoria (HCGT), con una completa recuperación1,2. Los subtipos de síncope más comunes son el síncope neuralmente mediado y la hipotensión ortostática1,2. Se ha reportado que la probabilidad de presentar un episodio sincopal durante la vida es del 50%1,3-5; estudios realizados por el grupo de Calgary y Amsterdam afirman que un gran porcentaje de individuos mayores de 60 años han presentado uno o más episodios de síncope en su vida, con mayor frecuencia en mujeres (42%) que en varones (31%)6. En Colombia, se ha descrito una prevalencia global entre el 40% al 50% en pacientes jóvenes, en mayores de 65 años las cifras son cercanas al 28%, especialmente en el sexo femenino (62,7%)7.
Actualmente, se utiliza el Test de mesa basculante como prueba diagnóstica para síncope vasovagal, con una sensibilidad entre el 20% al 74%8. Esta prueba tiene una especificidad cercana al 90%, porcentaje que disminuye con el uso de ciertos fármacos y la de ser necesario la utilización de un mayor ángulo de inclinación en la mesa. La mesa basculante tiene criterios específicos para su aplicación como son: episodio único que no se relaciona a síncope con alto riesgo para el paciente; episodios recurrentes sin cardiopatía estructural; para distinguir síncope convulsivo de epilepsia; cuando la evaluación inicial no es diagnóstica y se sospecha hipotensión ortostática, para el diagnóstico de pseudo síncope1,2,6,9 y una vez excluido el síncope cardiogénico en pacientes con cardiopatía estructural1,2.
La mesa basculante es positiva cuando causa pérdida transitoria de la conciencia asociada a hipotensión con o sin bradicardia/asistolia2,6, si bien su positividad indica una alteración del reflejo vagal, un resultado negativo no excluye su diagnóstico1,2,6,9. Piccirillo et al., encontraron pacientes que presentaban alteraciones en el electrocardiograma registrado durante la prueba de la mesa basculante y que incluían un intervalo P-PR reducido, desviaciones estándar más altas del intervalo R-R y asistolia previo al síncope10, hallazgos que pueden sugerir la coexistencia de cardiopatía y síncope vasovagal.
Existen alternativas a la mesa basculante para la identificación de síncope vasovagal, entre estas la Escala de Calgary8,11,12, con sensibilidad del 89% y especificidad del 91%, aprobada por la Sociedad Europea de Cardiología como cuestionario diagnóstico, desarrollado para pacientes sin anomalías cardiacas estructurales8,11,12. La escala consiste en siete preguntas específicas de la historia médica, desencadenantes, signos o síntomas presentados por el afectado durante un posible cuadro sincopal, cada ítem afirmativo confiere un puntaje entre (-5) y (+3), según qué tanto oriente o no hacia una etiología neuralmente mediada. Al finalizar la encuesta se suman o restan los puntajes obtenidos calculando una puntuación total que va desde (-14) a (+6)8,11,12. El resultado se interpreta así: obtener un puntaje en la escala ≥ (-2) sugiere un origen vasovagal del episodio sincopal y un valor (<2) indica que el síncope tiene otra causa8,11,12.
La Escala de Calgary8,11,12 no se encuentra incluida dentro de las guías internacionales para diagnóstico y manejo de síncope1,2, pero ha sido utilizada para confirmar o excluir síncope vasovagal en la evaluación de nuevas pruebas diagnósticas para síncope13. A diferencia de la mesa basculante, aplicar la escala no representa intervenciones en el paciente y puede incluirse dentro de la anamnesis, permitiendo identificar o descartar rápidamente el cuadro vasovagal, así implementar un manejo eficiente hacia un pronóstico favorable que prevenga complicaciones a corto y largo plazo secundarias a las pérdidas de conciencia12,14,15; lo anterior sumado a la representativa sensibilidad y especificidad de esta escala8, la convierten en una herramienta costo efectiva cuya implementación agilizaría el abordaje médico, beneficiando al paciente con síncope3.
Los episodios sincopales de aparición repentina o frecuente pueden causar deterioro en la calidad de vida, dado su alto riesgo de trauma, especialmente en pacientes de edad avanzada o con antecedentes de patología cardiovascular7. Estudios previos han indicado que el síncope genera entre el 0,8% y el 2,4% de ingresos al servicio de urgencias1,2,6,16, su etiología sólo es determinable durante la evaluación inicial en 40% a 70% de los casos1,17; al ser el síncope una afección común, la identificación temprana de su etiología y un manejo adecuado para el mismo optimizaría el manejo en los centros de atención de salud beneficiando directamente a los pacientes. Por tal motivo, este estudio tuvo como objetivo estimar la prevalencia de síncope vasovagal en una población universitaria del sur de Colombia, utilizando una adaptación de la Escala de Calgary8,11,12 como cuestionario diagnóstico.
Materiales y métodos
Estudio descriptivo de corte transversal, se realizó en estudiantes mayores de 18 años de edad, de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Fundación Universitaria Navarra-UNINAVARRA, pertenecientes a los programas de medicina, enfermería y tecnología en radiología e imágenes diagnósticas, durante el primer período del año 2018. La población objeto de estudio fue definida como estudiantes de dicha institución de los diferentes programas. Los criterios de exclusión fueron estudiantes con diagnóstico conocido de síncope, enfermedad cardiovascular asociada y/o consumo de medicamentos antihipertensivos. Después de la firma voluntaria del consentimiento informado (según lo dispuesto en la Resolución No. 8430 de 1993 del Ministerio de Salud), se les aplicó a los participantes la Escala de Calgary8,11,12.
Un año después de la aplicación de la escala, se contactó nuevamente a los participantes que fueron positivos para síncope vasovagal según esta evaluación (48 en total), con el fin de informarles sobre su resultado, también se les realizó una encuesta de seguimiento específico interrogando sobre episodios sincopales, características y tipo de atención recibida en caso de haber consultado a un centro de salud por dicha causa.
Análisis estadístico
El análisis de datos se realizó con el paquete estadístico R-commander. Las variables continuas se expresaron con la media ± desviación estándar y las variables cualitativas en frecuencias y proporciones. Se realizó una prueba de chi-cuadrado (X 2 ) para la comparación de proporciones. Se utilizó la calculadora estadística Online Openepi gratuita para calcular la muestra representativa del total de estudiantes de una Facultad de Ciencias de la Salud que incluía: Estudiantes de medicina (473), estudiantes de enfermería (429) y estudiantes de tecnología en radiología e imágenes diagnósticas (116), indicando un tamaño de muestra aleatorizado de 280 estudiantes (software Epidat 4.1 licencia libre), con un intervalo de confianza del 95%.
Consideraciones éticas
La participación de los estudiantes fue voluntaria previa explicación de procedimientos y firma de consentimiento informado. Todos los procedimientos y protocolos utilizados en el estudio fueron aprobados por el Comité de Ética de la Fundación Universitaria Navarra-UNINAVARRA, adoptando los principios bioéticos establecidos en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (AMM) principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos18. Los cuestionarios fueron codificados para proteger la confidencialidad de las participantes.
Resultados
Previo a la aplicación de las encuestas, se realizó una prueba piloto para evaluar la practicidad del cuestionario. Un total de 280 estudiantes participaron del estudio, 7 encuestas fueron excluidas por repetición. La Tabla 1 ilustra las características sociodemográficas de la población, indicando que 17% de los participantes obtuvo un puntaje positivo para síncope vasovagal, quienes presentaron una edad media de 21,45 ± 5,18, con mayor frecuencia en el género femenino (12%). El 13% de los participantes positivos presentaron un Índice de Masa Corporal normal (IMC: 18,5-24,9), con antecedentes de bloqueo fascicular o bifascicular, ausencia de actividad eléctrica (asistolia), taquicardia supraventriular o Diabetes Mellitus según la escala.
Tabla 1. Características sociodemográficas de la población estudio
| Variable | Positivos n (%) | Negativos n (%) | p |
|---|---|---|---|
| Total población | 46 (17) | 227 (83) | |
| Edad | |||
| Media ± DS | 21,45±5,18 | 20,94 ± 3,59 | 0,072* |
| Género | |||
| Femenino | 32 (12) | 142 (52) | 0,080† |
| Masculino | 14 (5) | 85 (31) | |
| Estado civil | |||
| Soltero | 42 (15) | 208 (76) | |
| Casado | 1 (0) | 4 (2) | |
| Unión libre | 2 (1) | 13 (5) | |
| Divorciado | 1 (0) | 2 (1) | |
| Ocupación | |||
| Estudia solamente | 41 (15) | 201 (74) | 0,701† |
| Estudia y trabaja | 5 (2) | 26 (9) | |
| IMC | |||
| Delgadez extrema (IMC:16-16.9) | 0 (0) | 3 (1) | |
| Delgadez (IMC:17-18.4) | 0 (0) | 8 (3) | 0,701† |
| Normal (IMC:18.5-24.9) | 33 (12) | 146 (53) | |
| Sobrepeso (IMC:25-29.9) | 11 (4) | 58 (21) | |
| Obesidad Grado I(IMC:30-34.9) | 2 (1) | 10 (4) | |
| Obesidad Grado II(35-39.9) | 0 (0) | 2 (1) | |
| Antecedentes‡ | |||
| Si | 6 (13) | 40 (87) | 0,449† |
| No | 40 (18) | 187 (82) | |
La Tabla 2 indica el porcentaje de respuestas afirmativas según la Escala de Calgary15,16. Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los grupos.
Tabla 2. Porcentaje de positividad según la Escala Calgary
| Puntaje n | Positivos n (%) | Negativos n (%) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Total población | 46 (17) | 227 (83) | 0,100* | |
| Mareos desmayos cuando está de pie prolongadamente | ||||
| Si | 1 | 28 (10) | 9 (3) | 0,512* |
| No | 0 | 18 (7) | 218 (80) | |
| Sudoración o calor previo al Síncope | ||||
| Si | 2 | 23 (8) | 6 (3) | 0,130* |
| No | 0 | 23 (8) | 221 (81) | |
| Mareos o desmayos con dolor/ maniobras médicas | ||||
| Si | 3 | 9 (3) | 1 (0) | 0,786* |
| No | 0 | 37 (14) | 226 (83) | |
| Recuerda algo mientras estaba inconsciente | ||||
| Si | -2 | 11 (4) | 7 (3) | 0,501* |
| No | 0 | 35 (13) | 220 (80) | |
| Si hubo testigos notaron cianosis durante el desmayo | ||||
| Si | -4 | 3 (1) | 3 (1) | 0,265a |
| No | 0 | 43 (16) | 224 (82) | |
| Los episodios de síncope empezaron luego de los 35 años | ||||
| Si | -3 | 0 (0) | 0 (0) | |
| No | 0 | 46 (17) | 227 (83) | |
El seguimiento realizado en la población positiva incluyó 30 participantes (65% del total), 12% no pudo ser contactado, y 15% se negó a participar. La Tabla 3 indica los datos, del cuestionario de seguimiento para estudiantes positivos según la Escala Calgary, indicando que el 10% consultaron a urgencias por episodios de pérdida de conciencia, el 4% fue ingresado a hospitalización por la misma causa, y el 10% habían presentado algún tipo de lesión secundaria a pérdida de la conciencia; al 7% de los participantes le fue practicado un test de mesa basculante u otros exámenes diagnósticos, y sólo el 3% obtuvo un resultado positivo en la prueba.
Tabla 3. Cuestionario de seguimiento para estudiantes positivos según la Escala Calgary
| Variable | Cantidad n (%) |
|---|---|
| Total participantes | 30 (100) |
| Género | |
| Masculino | 9 (30) |
| Femenino | 21 (70) |
| Edad Media ± DS | |
| 21 años | 30 (100) |
| Estado civil | |
| Soltero | 29 (96) |
| Casado | 1 (4) |
| Ocupación | |
| Estudia solamente | 26 (86) |
| Estudia y trabaja | 4 (14) |
| Escala de Calgary | |
| Positivo | 17 (56) |
| Negativo | 13 (44) |
| Ha tenido episodios de pérdida de la conciencia | |
| Si | 8 (27) |
| No | 22 (73) |
| ¿Cuándo fue la última vez que tuvo un episodio de pérdida de la conciencia? | |
| 3 días previos | 0 (0) |
| Esta semana | 0 (0) |
| Último mes | 0 (0) |
| Tres meses previos | 0 (0) |
| Seis meses previos | 7 (23) |
| Antes | 1 (4) |
| No aplica | 22(73) |
| ¿Ha tenido lesiones, fracturas o trauma secundarios a episodios de pérdida de la conciencia? | |
| Si | 3 (10) |
| No | 27 (90) |
La Figura 1 indica el manejo que recibieron los participantes positivos al consultar a urgencias 10% consultó a urgencias 5% requirieron hospitalización ninguno recibió información sobre medidas preventivas o fármacos, al 5% le habían realizado el test de Mesa Basculante u otros exámenes y 5% obtuvo un resultado positivo en la Mesa Basculante.
Figura 1.
Discusión
Incluir la escala de Calgary11,13,16,19 como una herramienta adicional dentro de la anamnesis puede facilitar y agilizar el diagnóstico de síncope desde la primera atención del paciente, puesto que, la prevalencia estimada de síncope vasovagal es de aproximadamente un 13% a 40% con mayor frecuencia en la población joven2,3,5,6,20-23.
La edad promedio para los positivos fue entre 21 y 26 años, especialmente en el género femenino. Diferentes estudios, concuerdan que el síncope se puede manifestar por primera vez en distintas edades, el primer episodio puede aparecer tanto a los 20, 60 como a los 80 años de edad1, con una tasa de recurrencia del 30% cada 2 años para pacientes con diagnóstico establecido7. Baker et al.,14 sugieren que mujeres jóvenes tienen mayor vasodilatación mediada por receptores adrenérgicos β que suele compensar y/o mitigar la vasoconstricción adrenérgica α, esto explicaría los frecuentes fenómenos de ortostatismo8.
El uso de anticonceptivos orales (ACO) aumenta la vasodilatación mediada por el adrenoreceptor β por cuanto se relacionan con cifras tensionales elevadas especialmente si contienen concentraciones altas de estradiol11; cantidades elevadas de progesterona se asocian con menor respuesta vasoconstrictora ante un estímulo simpático6,12,17, sin embargo, el uso de anticonceptivos hormonales no fue interrogado en este estudio12,14,21,22.
La escala de Calgary, evalúa la existencia de antecedentes cardiovasculares como bloqueo fascicular o bifascicular, asistolia, entre otros, que busca excluir aquellos pacientes con alta probabilidad de síncope cardiogénico. Estas patologías resultan confusas para muchos participantes, dado que no las identifican con certeza, por lo tanto, puede ser una pregunta fuente de sesgo por confusión. En el presente estudio el 13% de los participantes positivos para la escala refirió alguno de los antecedentes previamente descritos, datos que concuerdan con los hallazgos de alteraciones cardiovasculares eléctricas en pacientes con síncope vasovagal descritos por Piccirilo et al.,10.
Algunas situaciones suelen anteceder al síncope vasovagal como: posición continua de bipedestación >30 segundos9,20, estrés o emociones fuertes, exposición al dolor, esfuerzo, maniobras médicas o sangrado9,21. Estar sentado o de pie por tiempo prolongado fue la situación más reiterada por los participantes positivos para síncope. Otros síntomas descritos, previos al síncope (pródromos): sudoración, palidez, náuseas, aturdimiento, calor, visión en túnel y molestias abdominales han sido descritos en la literatura1,2,6,23,24. En este estudio la sudoración y/o calor fue de los síntomas más frecuentes en la población objeto de estudio.
El síncope es un motivo frecuente de consulta a nivel mundial8,9,11, lo cual concuerda con los hallazgos en participantes positivos a quienes se les hizo seguimiento; dado que el 10% acudió al servicio de urgencias, de los cuales el 4% culminó en hospitalización, incluso el 10% sufrió lesiones secundarias a la pérdida de conciencia.
También se evidenció que el test de mesa basculante continúa siendo utilizado como prueba diagnóstica de elección, aun cuando las guías internacionales de síncope no sugieren su uso, resaltando que una prueba negativa no excluye síncope vasovagal1,2,6,9,25. Lo anterior evidencia en la actualidad el poco o errado abordaje proporcionado al síncope vasovagal, sin tener en cuenta las consecuencias que pueden generar los episodios sincopales repetitivos, que van más allá de la lesión física, tales como depresión y ansiedad por no tener un apropiado diagnóstico y manejo26.
Según las directrices de la Heart Rhythm Society 2015 cerca de 60% de los casos de síncope vasovagal pueden ser diagnosticados con la historia clínica, examen físico y electrocardiograma inicial para descartar el síncope cardiogénico, el cual representa un riesgo potencial para la vida del paciente6,8,27,28. Si el cuadro clínico sugiere síncope vasovagal, la mesa basculante no aporta información adicional y el uso exclusivo de la Escala de Calgary8,9,11 dentro de la anamnesis, proveerá un diagnóstico orientador en casi todos los casos1-3,6,13.
Conclusiones
El presente estudio da a conocer la prevalencia de síncope vasovagal en una población universitaria del sur de Colombia, utilizando una adaptación de la Escala de Calgary como cuestionario diagnóstico. La frecuencia de estudiantes con síncope fue de 17%, lo cual sugiere que esta condición clínica puede evolucionar progresivamente en la población joven.
La adaptación de la Escala de Calgary utilizada, indicó que es una herramienta útil de diagnóstico, no invasiva y efectiva, con orientación preventiva frente a esta patología. El seguimiento realizado evidencia que la mayoría de los individuos estudiados positivos para síncope vasovagal no han recibido un diagnóstico, a pesar de haber acudido a la consulta de urgencias, con ingresos hospitalarios e incluso presentar lesiones secundarias a los episodios de pérdida de conciencia.
Además, demuestra la necesidad para la población en riesgo y sus familiares, de conocer e identificar los factores desencadenantes del episodio sincopal y síntomas como sudoración y/o pródromos que anticipan al síncope vasovagal, así disponer del tiempo necesario para evitar situaciones de riesgo como escaleras, ventanas, entre otros; que podrían culminar en lesiones graves al tener pérdida de la conciencia.
Por lo anterior, se sugiere frente al reporte positivo para síncope vasovagal, realizar seguimiento con orientación preventiva en esta población, considerando la posibilidad de caídas que conlleven a trauma con deterioro en la calidad de vida de los afectados. También, es pertinente realizar estudios que incluyan un mayor número de pacientes, con una descripción más específica de los episodios sincopales presenciados por el personal de salud. Estos resultados brindan información valiosa a las instituciones de salud al momento de realizar un diagnóstico oportuno, y un tratamiento eficaz.